VİP SILVER  , VIP GOLD , VIP PLATINUM

 

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

 

Aşağıdaki Özel Şartlar 01 Şubat 2007 tarihinden itibaren geçerlidir.

 

1- SİGORTA TEMİNATININ KONUSU

 

Ergoİsviçre Hayat Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), bu sigorta poliçesi ile, sigortalının, hastalık ve kazaların yaratacağı sağlık giderlerini, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlarda yazılı hususlarla, ilgili  ürüne ait teminat ve limitler dahilinde teminat altına alır.

 

2- TANIMLAR

 

 

SAĞLIK KURUMU:

Bulunduğu  ülkenin yasalarına uygun olarak ruhsatı olan, her zaman en az bir ruhsatlı doktor ve hemşire bulunduran ve bilimsel tedavi metodları kullanarak cerrahi yada diğer sağlık hizmetlerinin verildiği yataklı sağlık kuruluşlarıdır.

 

DOKTOR:

Bulunduğu  ülkenin yasalarına uygun olarak çalışma ruhsatı olan, hastane veya kliniklerde görev alan veya muayenehane açabilen kişidir.

 

 

ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU:

Sigorta sözleşmesi ile birlikte sigortalıya anlaşmalı kurumlar listesi ile (kuruluş anlaşmalarında belirli aralıklarla güncelleme işlemi yapılmakta olup listenin en son güncel hali www.ergoisvicrehayat.com.tr adresinde yer almaktadır)  sağlık sigortası kartı verilir.Sigortalılar  bu anlaşmalı kurumlarda tedavi olduklarında  sigortacı dan provizyon almak koşulu ile sigorta sözleşmesinde kayıtlı limitler, özel ve genel şartlar dahilinde sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler.

 

ANLAŞMALI OLMAYAN SAĞLIK KURUMU:

Poliçe ekinde verilen “ Anlaşmalı sağlık kurumları listesi“ nde bulunmayan veya bu listede bulunduğu halde poliçe ve/veya ilgili teminat için geçersiz olduğu belirtilmiş hastane , laboratuvar, poliklinik, münferit tıp doktorları, eczane vb... özel ve / veya tüzel kişiler ile bu kişilerin bünyesinde hizmet verdiği halde, bu kişilerle sigortacı’nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen doktorları kapsamaktadır.

 

 

HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR

Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.

 

 

ANLAŞMALI ECZANE:

Sigortalıların hastanelerden ve doktorlardan aldıkları reçetelerini temin edebilecekleri sigorta sözleşmesi ekinde belirtilen özel anlaşmalı eczanelerdir.

 

 

 

 

YILLIK LİMİT:

Sigortalı’nın Sigorta Sözleşmesi süresince teminat tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamalarından Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık azami tutardır.

 

 

MUAFİYET:

Sağlık giderlerinde özel şartlar gereği ödenebilecek olmasına rağmen sigortacı tarafından sözleşme gereği  karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet herhangi bir özel veya kamusal sigorta veya sandık, kurum tarafından karşılanmayıp, sigortalının cebinden çıkan tutar olarak hesaplanacaktır.

 

KAZA:

Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.

 

ÖNCEDEN VAROLAN HASTALIKLAR:

Sözleşme yapılırken veya daha öncesinden mevcut olup; sigortalının bildiği veya bilmediği ve  bildiği halde beyan etmediği veya beyan ettiği her türlü rahatsızlıklar

ve şikayetler.

 

 

ACİL DURUM:

Acil haller; ani gelişen hastalık,kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden en erken dönemde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

Günlük yaşamda sık karşılaşılan acil haller aşağıda yer almaktadır.

Ancak aşağıdaki  tanımlamalar oldukça basitleştirilmiş şekilde, yol gösterici olmaları amacıyla yapılmışlardır. Tıbbi bilgisi olmayan kişilerin sadece aşağıdaki bilgilere dayanarak ya da bir sağlık personelinin kendisine telefonda iletilen bilgilere dayanarak aciliyet değerlendirmesi yapması zaman zaman mümkün olmayabilir. Sağlık durumunun aciliyet teşkil edip etmediğinin sigortacı tarafından değerlendirileceğini unutmayınız.

 

Suda Boğulma: Solunum ya da kalp durması durumları veya hastanın genel durumda boğulmaya yol açacak derecede akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.

Trafik Kazası: Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı kesici, delici yaralanmalar.

Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga, vb: Bu ve benzeri nedenlerle; organ zedelenmesine hayatı tehdit edecek derecede kanamayı veya ilerleyen saatlerde hayatı tehdit edecek derecede genel durum bozulmasına yol açabilecek; kesici delici alet yaralanmaları, kunt travmalar, yanıkların olduğu durumlar.

Yüksekten Düşme: Trafik kazalarında anlatılan durumun aynısı

Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması: 2. maddedeki durumlara ek olarak yapılan işe has acil durumlar. Örn: Zehirli gazların solunması, kimyasal maddelerin içilmesi ya da kişinin üzerine dökülmesi, parmak, el, ayak, kol veya bacağın kısmen ya da tamamen kopması.

Elektrik çarpması: Yanık, organ hasarı yapabilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derecede ciddi elektrik çarpmaları.

Donma, Soğuk çarpması: Hayati fonksiyonları etkileyecek şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek derecede soğuğa maruz kalınması.

Isı çarpması: Kalp ritmini, tansiyonu ya da bilinç durumunu etkileyecek derecede güneş etkisinde ya da sıcak ortamda kalma durumları.

Ciddi Yanıklar: Büyük sıvı kaybına, organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal madde, elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek derecede duman ya da sıcak hava solunmuş olması.

Ciddi Göz Yaralanmaları: Gözde hasara yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yaralanması, kunt travma ya da kimyasal madde teması.

Zehirlenmeler: Olay anında yaşamsal fonksiyonları bozmuş olan ya da ilerleyen saatlerde bozma ihtimali yüksek olan maddelerin ağızdan alınması, kimyasal maddelerin cilde teması ya da zehirli gazların solunması.

Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar: Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.

Omurga ve Alt Extremite Kırıkları: Büyük dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları.

Dekompresyon Hastalığı: Mesleki, sportif vb. nedenlerle derin dalış durumundayken kontrolsüz ve hızlı şekilde yüzeye çıkılması nedeniyle oluşan, halk arasında vurgun yemek olarak tabir edilen durum.

MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler: Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.

Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri: Geçirilmekte olan astım krizi, ciddi solunum yetersizliğine yol açabilecek suda boğulma, yabancı cisim yutma, alerjik reaksiyon, solunum yolu yanıkları.

Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum: Kişinin bilinç durumunda bozulmaya yol açabilecek bayılma, kalp travması, sara krizi vb. durumlar.

Ani Felçler: Beyin kanaması, omurga yaralanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket kabiliyetini ya da hissetme kabiliyetini yitirmesi.

Ciddi Genel Durum Bozukluğu: Yaşlılık, besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması.

Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede yükselmesi. Ortalama 39,5°C ve üzeridir fakat bunun altında da olabilir.

Diabetik ve üremik Kanama: Diabet (şeker hastalığı) ve böbrek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar.

Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ Hastalığı

Akut Batın: Mide, barsak gibi içi boş organların delinmesi, barsak tıkanması ya da düğümlenmesi, safra yollarının taş veya iltihap nedeniyle tıkanması, apandist, pankreatit gibi ciddi organ iltihaplanmaları, barsak ya da periton arterlerinde tıkanma vb. gibi acil cerrahi müdahale gerektiren, karın içi organlarla ilgili hastalıkların ortaya çıkması.

Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar.

Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek bilinç durumunda değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.

Renal Kolik: Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum.

Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş ağrıları: Şiddetli baş ağrısı ve kusmanın bir arada olduğu nedeni bilinmeyen durumlar. Baş ağrısını bilinç kaybının takip ettiği durumlar.

Yeni Doğan Komaları: Yeni doğanlarda bilinç kaybına yol açan her türlü durum.

 

 

 

TÜRK TABİPLER BİRLİĞİ ASGARİ ÜCRET TARİFESİ:

Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanmış ve sağlık alanında uygulanan tüm işlemlerin sabit bir birimle belirlenmiş olduğu tarifedir.

 

 

TÜRK TABİPLER BİRLİĞİ KATSAYISI:

Belirli dönemlerde Tabip Odaları tarafından açıklanan ve yukarıda tarifi yapılan birimlerle

çarpılmak sureti ile sağlık alanında uygulanan işlemlerin asgari ücretini belirlemeye

yarayan katsayıdır.

 

 

 

ALTERNATİF TIP:

Akupunktur, ayurveda, Çin tedavisi, homeoterapi, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi geleneksel tedavi yöntemleri.

SAĞLIK BEYANI

Başvuru formunda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır. Sigortalılardan sadece ilk yıl sağlık beyan formu doldurulması istenecektir. Sigortacı,yenilemelerde  gerek görmesi halinde sigortalı ve/veya sigorta ettirenin sağlık beyan formu doldurmasını talep edebilir.

RİSK KABUL YÖNETMELİĞİ

Sigortacının poliçe özel şartları ve mevcut sağlık ürünleri doğrultusunda hazırladığı sigortaya kabul kriterleri, istisna, ek prim ve limit uygulamaları gibi bilgilerin yer aldığı yönetmeliktir.

 

KÖTÜYE KULLANMA

Sigortalının herhangi bir hastalık, kaza veya açıklanabilir bir duruma bağlı olmaksızın aşırı kullanılmasıdır.

 

KADROLU DOKTOR

Sigortalının tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşun kadrosunda görevli olan doktordur.

 

KADROLU OLMAYAN DOKTOR

Sigortalının tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşunun kadrosunda görevli olmayan doktordur.

 

 

ERGO İSVİÇRE HAYAT BEBEĞİ

 

Ebeveynlerinin her ikisininde Ergoİsviçre Hayat Sigorta’da en az 1 yıl aynı poliçede aynı teminatlarla  sigortalı olmaları ve annenin doğum teminatına hak kazanması koşulunda yenidoğan doğduğu günden itibaren tüm hastalıkları ile sigortalanır. Doğumu izleyen 15 gün içinde bebeğin poliçeye eklenmemesi halinde bu hakkını kaybeder. Sigortalının doğum masraflarını başka bir güvenlik kuruluşundan karşılaması halinde, bu haktan yararlanabilmesi için doğum eyleminden bir ay önce bebeğin sigortalanmasına yönelik sigortacıya bildirimde bulunulması gerekir.

Ergoisviçre Bebeği hakkının sürmesi için Anne ve Babanın çocukla birlikte ve aynı teminatlarla sigortalanmaya devamı gerekir.

 

 

 

 

 

3- SÖZLEŞME TEMİNATLARI

Bu teminatlar poliçede yazılı olan limit ve teminat kapsamı dahilinde geçerlidir.  Poliçe başlangıcı sırasında belirlenen teminat ve limitler poliçe yılı içerisinde değiştirilemez. Yenileme dönemlerinde de teminat ve limit arttırımına yönelik talepler risk değerlendirme biriminin görüşleri doğrultusunda değerlendirilir.

 

 

A-YATARAK TEDAVİ TEMİNATI

 

 

A.1 –Yatarak Tedavi  Giderleri

 

“Türk Tabipler Birliği asgari ücret” tarifesinde belirtilen (safra kesesi ameliyatı, mide ameliyatı,fıtık ameliyatı vb.)  149 birimin üzerinde olan ve/veya hastanede en az 24 saat kalmayı gerektiren her türlü durum bu teminattan karşılanır. Hastaneye yatmadan da tedavisi mümkün olan hastalıkların yatarak tedavi edilmesi halinde masraflar bu teminat dışında kalır.

 

 

1.VIP SILVER;  B tipi anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman doktoru tarafından yada sigortacının B tipi anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birimin üzerindeki cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır. TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birim ve altındaki işlemler %80 kapsamla karşılanır.

Doktorun akademik ünvanı olduğu durumlarda da kadrolu uzman doktor ücreti kadar  ödeme yapılır.

 

Anlaşmalı sağlık kurumlarında kurumun  kadrolu olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum  doktorları ile anlaşmasız doktorlar için  Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 1 katı  kadar ödeme yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %60 kapsamla karşılanır.

 

 

Sigortalının kendi isteği doğrultusunda refakat ücreti talep etmediği durumlarda hastanenin kadrolu uzmanı olmayan doktorları ve anlaşmasız doktorlar için  Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 1,1 katı  kadar ödeme yapılır.

 

Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet

ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla 2 gün içindeki hastane giderleri

sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde  ödenir. Tedavinin 2 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.

 

 

 

 

 

2. VIP GOLD;. Florence Nightingale Hastaneler grubu hariç anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman doktoru tarafından yada sigortacının anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birimin üzerindeki cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır. TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birim ve altındaki işlemler %80 kapsamla karşılanır.

 

Doktorun akademik ünvanı olduğu durumlarda da kadrolu uzman doktor ücreti kadar  ödeme yapılır.

 

Anlaşmalı sağlık kurumlarında kurumun  kadrolu olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum  doktorları ile anlaşmasız doktorlar için  Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 2 katı  kadar ödeme yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %70 kapsamla karşılanır.

 

 

Sigortalının kendi isteği doğrultusunda refakat ücreti talep etmediği durumlarda hastanenin kadrolu uzmanı olmayan doktorları için  ve anlaşmasız doktorlar için  Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 2,1 katı  kadar ödeme yapılır.

 

 

Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet

ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla 4 gün içindeki hastane giderleri sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde  ödenir. Tedavinin 4 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.

 

 

3.VIP PLATINIUM ;

Anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman yada akademik ünvana sahip doktorları tarafından yada sigortacının anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır.

 

 

 

Anlaşmalı sağlık kurumlarında kurumun  kadrolu olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum  doktorları ile anlaşmasız doktorlar için  Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 3 katı  kadar ödeme yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %80 kapsamla karşılanır.

 

 

Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla  6 gün içindeki hastane giderleri sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde  ödenir. Tedavinin 6 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.

 

Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye’ de mevcut olmadığı yönünde Sağlık kurulu kararı alınması durumunda   yurt dışında hastanede yatarak yapılması gereken tedaviler, ameliyatlar poliçede belirtilen limit dahilinde özel ve genel şartlar kapsamında karşılanır. Sağlık kurulu sigortalıyı tedavi eden hekim, sigorta şirketi tarafından belirlenen hekim ve bu iki hekimin onayı ile belirlenecek üniversitede öğretim görevlisi olan üçüncü bir hekimden oluşur. Doğuştan gelen hastalıklar bu  teminat kapsamında yer almamaktadır.

 

 

 

A.2- Hastane oda, yoğunbakım, refakat giderleri

 

Sigortalının yatar hasta olarak tedavi gördüğü sağlık kuruluşunda yattığı her tam gün için sağlık kuruluşunda yatış sebebini belirten tıbbi bir raporun eklenmesi ile hastane , refakat, yemek giderleri özel ve genel şartlara uygun olarak poliçede belirtilen limit ve  % muafiyet  oranında ödenir. Hastanede kişi başına kalış gün süresi sigorta sözleşmesi yılı süresince 180 gün  olup yoğun bakımda yatış gün süresi bu süre içinden 90 gün ile sınırlıdır. Normal oda yatışlarında 1 gün , yoğun bakım yatışı ise 2 gün üzerinden hesaplanarak toplam yatış süresi olan 180 günden düşülür.

 

Hastane oda ücretlerinde, tek kişilik 1. Sınıf hastane oda ücretleri esas alınır.

 

 

A.3 –Kemoterapi_Radyoterapi_Dializ giderleri

Kemoterapi, radyoterapi ve dializ  ile ilgili tüm masraflar poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 

A.4- Hastane içi tedavi giderleri

 

Sigortalının yatar hasta olarak tedavi görmesi sırasında ,hastane  oda, refakatçı

ve ameliyat masrafları dışında kalan harcamaları (doktor ,ilaç, tahlil, röntgen gibi)

yatılan her tam gün için poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 

A.5- Ameliyat  öncesi/sonrası tetkik teminatı

Ameliyatla sonlanan bir tedavinin en fazla  iki ay öncesinde  ve ameliyatı takiben sigortalının hastaneden taburcu olmasından  en fazla iki ay sonrasında aynı sağlık sorunu ile ilgili olmak üzere yapılan tanı ve takibe yönelik tetkikler poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 

A.6- Suni uzuv giderleri

 

Sigortalının bir kaza veya hastalık sonucu fonksiyon kaybına uğramış bir organının fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla; tedavisinin suni uzuv gerektirmesi halinde gerekli olacak suni uzuv ve rekonstrüktif protezler (suni el, kol, bacak ve ayak ,  estetik dışı nedenlerle yapılan meme protezi) poliçede yazılı limit dahilinde yatarak tedavi kapsamında karşılanır. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (malzeme) içindir. Önceden varolan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar , önceden varolan suni uzuvların yenilenmesi , diş protezleri , penil protez ve meme protezi (estetik amaçlı) poliçe kapsamı dışındadır.

 

 

 

A.7-Ameliyat malzemeleri

Sigortalının poliçe teminatları kapsamına giren ameliyatları için gerekebilecek canlı yada kadavradan alınan doku ve plak, vida, çivi , tel, fixatör,stent, ventilasyon tüpü, şant suni damar, greft, IOL, port, gibi implant edilen inorganik malzemeleri ve bu malzemelerin implantı için gerekli alet ve cihazların kullanımı, kalp pili , kalp kapakçığı , eklem protezleri (kalça , diz , disk vb. protezi) poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 

A.8- Küçük Müdahaleler

 

Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen 149 birimin altında olan müdahaleler (her türlü atel ve alçı uygulaması gerektiren durumlar; mide yıkanması; yanık debridmanı ve pansumanı; yara pansumanı; her türlü yara dikişi; sonda uygulanması; yabancı cisim çıkarılması; burun tamponu; serum takılması; tırnak çekilmesi ve tırnak yatağı revizyonu; maksiller sinüs ponksyon ve lavajı; abse ve hematom drenajı; koterizasyon; kriyoterapi  vb. işlemler) ve hastanede 24 saatten az müşahade altında tutulmayı gerektiren  zabıtlı  trafik kazaları ; zehirlenmeler  ve acil medikal yatışlar bu teminattan karşılanır.

 

A.9- Evde Bakım

 

Sigortalının anlaşmalı sağlık kuruluşundaki yatarak tedavi sonrasında , söz konusu tedavinin devamı için ; sadece tıbbi yada yardımcı tıbbi personel tarafından yapılan evde tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan karşılanır. Bakım ve tedavi sırasında kullanılan basit sarf malzemelerinin dışında kalan tıbbi cihazlara (solunum cihazı,havalı yatak, çok fonksiyonlu hasta karyolası,oksijen tüpü, pamp cihazları vb.) ait kiralama yada satın alma giderleri teminat kapsamında değildir. Evde bakım hizmetinin uygulanabilmesi için sigortacı, sigortalı ve sigortalının doktorunun onayı olması gerekmektedir. Evde bakım süresi bir sigorta yılı için devamlı yada aralıklarla Vıp Gold poliçesinde 1 ayı, Vıp Platinum poliçesinde ise 2 ayı geçemez. Vıp Silver poliçesinde bu teminat yer almamaktadır.

 

 

A-10 Tıbbi Malzeme Teminatı

 

Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu

uygulanan tedavisinin bir parçası olarak vücuda dışardan destek olacak şekilde ve

sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir kişiye özel atel,elastik bandaj,

ortopedik bot, tabanlık, korse, varis çorabı, boyunluk , dizlik, bileklik, kol askısı,

oturma simidi, aerochamber cihazından ibaret tıbbi malzemeler poliçede belirtilen

yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.

 

A-11 Ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon teminatı

Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay içerisinde gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi ve rehabilitasyon  giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın Vıp Silver poliçesinde 5 seans , Vıp Gold poliçesinde 7 seans ve Vıp Platinum poliçesinde 10 seans ile sınırlı olup teminatın limitleri, poliçenin özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

 

 

 

A-12  Kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisi :

40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı tıbbi bir talep olmaksızın çektirdikleri mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortacının önceden belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırılması koşulu ile  Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platınum poliçesinde yılda 1 kez  %100 oranında karşılanacaktır. Bu teminatla ilgili yetkilendirilmiş olan kuruluşlar dışındaki giderler teminat dışındadır.

A-13  Kontrol amaçlı PSA (Prostat Spesifik Antijen) :

40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı tıbbi bir talep olmaksızın yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler, sigortacının önceden belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırılması koşulu ile  Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platınum poliçesinde yılda 1 kez %100 oranında karşılanacaktır. Bu teminatla ilgili yetkilendirilmiş olan kuruluşlar dışındaki giderler teminat dışındadır.

 

A-14  Yurdışı Seyahat Teminatı :

Yurtdışında kalış süresinin 30 günün altında kaldığı ve tedavi amaçlı olmayan yurt dışı seyahatleri esnasında oluşabilecek sağlık giderleri yurt içindeki koşullara tabii olarak poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve % muafiyeti kapsamında karşılanır.

 

 

 

A-15 Check_Up teminatı

 

40 ve üstü yaşlardaki sigortalıların  her yıl için başvuru formunda belirtilmiş  check up panellerinden  bir tanesini seçerek poliçe ekinde belirtilen sağlık kurumlarında önceden randevu ve provizyon alınması şartı ile  kullanabileceği bir teminattır. Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platinum poliçesinde yılda 1 kez %100 oranında karşılanacaktır.

Bu teminat poliçe priminin en az % 50 sinin ödenmesinden sonra kullanılabilir.

 

 

 

A-16 Doğum giderleri teminatı

 

 

Normal doğum, sezaryenle  doğum, doğum ve gebeliğin neden olduğu rahatsızlıklar,

düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum öncesi ve sonrası komplikasyonlar, hamileliğin 12.haftasından sonra gerçekleşen düşükler  vb. özel ve genel

şartlara uygun olarak poliçede belirtilen limit ve % muafiyet oranında karşılanır.

Doğum teminatında bekleme süresi 12 aydır.

Hamileliğin gerçekleşmesi durumunda 2 ay içerisinde sigortacıya bildirilmesi gereklidir.

Poliçede tanımlanmış yıllık limit her bir doğum için tanımlı olup gebeliğin birden fazla poliçe dönemine yayılması halinde gebeliğin başladığı poliçede belirlenmiş limit doğum gerçekleşene kadar devam eder. ( doğum yeni poliçede gerçekleşse dahi.)  Yenilemede gebeliğin başladığı poliçedeki limitin bakiyesi yeni poliçeye aktarılır. Yeni bir gebeliğin gerçekleşmesi halinde ise limit yeniden başlar.

Gebeliğin gerçekleşmesi durumunda

·         teminat limiti arttırılamaz,

·         üst teminatlı ürüne geçilmez,

·         Kazanç paylaşımından yararlanamaz.

 

Diğer sigorta şirketlerinden birinde sigortalılıkları sona erdikten sonra sigortacı tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara  ilk yıl doğum teminatına ait giderler ödenmez.

Yeni doğan bebek ile ilgili giderler, doğumdan hemen sonra, bebek hastaneden çıkmadan, sağlıklı yeni doğan bebekle ilgili rutin doktor muayene, ilaç ve rutin tetkik (Açlık kan şekeri, tiroid tarama testi, fenilketonüri, kan grubu tayini) giderleri Annenin Doğum Giderleri teminatından kalan  limit dahilinde ödenir. Ancak bebeğin kuvöz masrafları, doğuştan gelen rahatsızlıkları ve bunların komplikasyonları (Düşük tartılılık, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik hastalık, doğum travması vb.) ve/ veya doğum giderlerinden karşılanacağı yazılı durumlar dışında  tedaviye ihtiyaç doğması halinde; EİH bebeği hakkını kazanmış ve poliçesi varsa yenidoğan ın kendi poliçesinden karşılanır.

[ Kısırlaştırma ( tüp ligasyonu ve vasektomi) , spiral uygulaması , implanon vb.. ]gibi sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri poliçede belirtilen limitler dahilinde ilgili teminattan karşılanır. Sık tekrarlanan ( doğum kontrol hapı, kondom vb. ) doğum kontrol yöntemleri teminat kapsamı dışındadır.

 

B-AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

 

Sigortalının yatar hasta olarak tedavi görmesi dışında, doktor, ilaç tahlil, ve röntgen masrafları sigorta sözleşmesinde belirtilen yıllık limit ve yüzde muafiyet oranında  sigorta sözleşmesi özel ve genel şartlarına uygun olarak bu teminattan ödenir. Ayakta tedavi teminatı sadece T.C sınırları içinde geçerlidir.

 

B.1 -Doktor Muayene:

Hastanede yatar hasta olmaksızın, tıp doktoru tarafından yapılacak muayenelere ait

giderler, serbest meslek makbuzuyla belgelenmesi durumunda ve doktor tarafından

tam olarak doldurulmuş hastalık bildirim formu ekinde olmak koşulu ile sigorta

sözleşmesinde yazılı yıllık teminat limiti, katılım /muafiyet oranında özel ve

genel şartlara uygun olarak  Ayakta Tedavi teminatından ödenir.

 

B.2 -Reçeteli İlaç:

Ruhsatlı bir hekim tarafından verilen ilaçlar,  poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve katılım /muafiyet oranında karşılanır..

Hastanede yatarken kullanılan ilaçlar, yatarak tedavi teminatından karşılanır.

 

B.3 -Tanı Amaçlı İnceleme: