VİP SILVER , VIP GOLD , VIP PLATINUM

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI

Aşağıdaki Özel Şartlar 01 Şubat 2007 tarihinden itibaren geçerlidir.

1- SİGORTA TEMİNATININ KONUSU

Ergoİsviçre Hayat Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), bu sigorta poliçesi ile, sigortalının, hastalık ve kazaların yaratacağı sağlık giderlerini, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlarda yazılı hususlarla, ilgili ürüne ait teminat ve limitler dahilinde teminat altına alır.

2- TANIMLAR

SAĞLIK KURUMU:

Bulunduğu ülkenin yasalarına uygun olarak ruhsatı olan, her zaman en az bir ruhsatlı doktor ve hemşire bulunduran ve bilimsel tedavi metodları kullanarak cerrahi yada diğer sağlık hizmetlerinin verildiği yataklı sağlık kuruluşlarıdır.

DOKTOR:

Bulunduğu ülkenin yasalarına uygun olarak çalışma ruhsatı olan, hastane veya kliniklerde görev alan veya muayenehane açabilen kişidir.

ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU:

Sigorta sözleşmesi ile birlikte sigortalıya anlaşmalı kurumlar listesi ile (kuruluş anlaşmalarında belirli aralıklarla güncelleme işlemi yapılmakta olup listenin en son güncel hali www.ergoisvicrehayat.com.tr adresinde yer almaktadır) sağlık sigortası kartı verilir.Sigortalılar bu anlaşmalı kurumlarda tedavi olduklarında sigortacı dan provizyon almak koşulu ile sigorta sözleşmesinde kayıtlı limitler, özel ve genel şartlar dahilinde sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler.

ANLAŞMALI OLMAYAN SAĞLIK KURUMU:

Poliçe ekinde verilen “ Anlaşmalı sağlık kurumları listesi“ nde bulunmayan veya bu listede bulunduğu halde poliçe ve/veya ilgili teminat için geçersiz olduğu belirtilmiş hastane , laboratuvar, poliklinik, münferit tıp doktorları, eczane vb... özel ve / veya tüzel kişiler ile bu kişilerin bünyesinde hizmet verdiği halde, bu kişilerle sigortacı’nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen doktorları kapsamaktadır.

HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR

Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.

ANLAŞMALI ECZANE:

Sigortalıların hastanelerden ve doktorlardan aldıkları reçetelerini temin edebilecekleri sigorta sözleşmesi ekinde belirtilen özel anlaşmalı eczanelerdir.

YILLIK LİMİT:

Sigortalı’nın Sigorta Sözleşmesi süresince teminat tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamalarından Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık azami tutardır.

MUAFİYET:

Sağlık giderlerinde özel şartlar gereği ödenebilecek olmasına rağmen sigortacı tarafından sözleşme gereği karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet herhangi bir özel veya kamusal sigorta veya sandık, kurum tarafından karşılanmayıp, sigortalının cebinden çıkan tutar olarak hesaplanacaktır.

KAZA:

Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.

ÖNCEDEN VAROLAN HASTALIKLAR:

Sözleşme yapılırken veya daha öncesinden mevcut olup; sigortalının bildiği veya bilmediği ve bildiği halde beyan etmediği veya beyan ettiği her türlü rahatsızlıklar

ve şikayetler.

ACİL DURUM:

Acil haller; ani gelişen hastalık,kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden en erken dönemde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

Günlük yaşamda sık karşılaşılan acil haller aşağıda yer almaktadır.

Ancak aşağıdaki tanımlamalar oldukça basitleştirilmiş şekilde, yol gösterici olmaları amacıyla yapılmışlardır. Tıbbi bilgisi olmayan kişilerin sadece aşağıdaki bilgilere dayanarak ya da bir sağlık personelinin kendisine telefonda iletilen bilgilere dayanarak aciliyet değerlendirmesi yapması zaman zaman mümkün olmayabilir. Sağlık durumunun aciliyet teşkil edip etmediğinin sigortacı tarafından değerlendirileceğini unutmayınız.

• Suda Boğulma: Solunum ya da kalp durması durumları veya hastanın genel durumda boğulmaya yol açacak derecede akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.

• Trafik Kazası: Omurga yaralanmaları ve kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı kesici, delici yaralanmalar.

• Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga, vb: Bu ve benzeri nedenlerle; organ zedelenmesine hayatı tehdit edecek derecede kanamayı veya ilerleyen saatlerde hayatı tehdit edecek derecede genel durum bozulmasına yol açabilecek; kesici delici alet yaralanmaları, kunt travmalar, yanıkların olduğu durumlar.

• Yüksekten Düşme: Trafik kazalarında anlatılan durumun aynısı

• Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması: 2. maddedeki durumlara ek olarak yapılan işe has acil durumlar. Örn: Zehirli gazların solunması, kimyasal maddelerin içilmesi ya da kişinin üzerine dökülmesi, parmak, el, ayak, kol veya bacağın kısmen ya da tamamen kopması.

• Elektrik çarpması: Yanık, organ hasarı yapabilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derecede ciddi elektrik çarpmaları.

• Donma, Soğuk çarpması: Hayati fonksiyonları etkileyecek şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek derecede soğuğa maruz kalınması.

• Isı çarpması: Kalp ritmini, tansiyonu ya da bilinç durumunu etkileyecek derecede güneş etkisinde ya da sıcak ortamda kalma durumları.

• Ciddi Yanıklar: Büyük sıvı kaybına, organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal madde, elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek derecede duman ya da sıcak hava solunmuş olması.

• Ciddi Göz Yaralanmaları: Gözde hasara yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yaralanması, kunt travma ya da kimyasal madde teması.

• Zehirlenmeler: Olay anında yaşamsal fonksiyonları bozmuş olan ya da ilerleyen saatlerde bozma ihtimali yüksek olan maddelerin ağızdan alınması, kimyasal maddelerin cilde teması ya da zehirli gazların solunması.

• Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar: Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.

• Omurga ve Alt Extremite Kırıkları: Büyük dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları.

• Dekompresyon Hastalığı: Mesleki, sportif vb. nedenlerle derin dalış durumundayken kontrolsüz ve hızlı şekilde yüzeye çıkılması nedeniyle oluşan, halk arasında vurgun yemek olarak tabir edilen durum.

• MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler: Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.

• Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri: Geçirilmekte olan astım krizi, ciddi solunum yetersizliğine yol açabilecek suda boğulma, yabancı cisim yutma, alerjik reaksiyon, solunum yolu yanıkları.

• Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum: Kişinin bilinç durumunda bozulmaya yol açabilecek bayılma, kalp travması, sara krizi vb. durumlar.

• Ani Felçler: Beyin kanaması, omurga yaralanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket kabiliyetini ya da hissetme kabiliyetini yitirmesi.

• Ciddi Genel Durum Bozukluğu: Yaşlılık, besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması.

• Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede yükselmesi. Ortalama 39,5°C ve üzeridir fakat bunun altında da olabilir.

• Diabetik ve üremik Kanama: Diabet (şeker hastalığı) ve böbrek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar.

• Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ Hastalığı

• Akut Batın: Mide, barsak gibi içi boş organların delinmesi, barsak tıkanması ya da düğümlenmesi, safra yollarının taş veya iltihap nedeniyle tıkanması, apandist, pankreatit gibi ciddi organ iltihaplanmaları, barsak ya da periton arterlerinde tıkanma vb. gibi acil cerrahi müdahale gerektiren, karın içi organlarla ilgili hastalıkların ortaya çıkması.

• Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar.

• Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek bilinç durumunda değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.

• Renal Kolik: Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum.

• Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş ağrıları: Şiddetli baş ağrısı ve kusmanın bir arada olduğu nedeni bilinmeyen durumlar. Baş ağrısını bilinç kaybının takip ettiği durumlar.

• Yeni Doğan Komaları: Yeni doğanlarda bilinç kaybına yol açan her türlü durum.

TÜRK TABİPLER BİRLİĞİ ASGARİ ÜCRET TARİFESİ:

Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanmış ve sağlık alanında uygulanan tüm işlemlerin sabit bir birimle belirlenmiş olduğu tarifedir.

TÜRK TABİPLER BİRLİĞİ KATSAYISI:

Belirli dönemlerde Tabip Odaları tarafından açıklanan ve yukarıda tarifi yapılan birimlerle

çarpılmak sureti ile sağlık alanında uygulanan işlemlerin asgari ücretini belirlemeye

yarayan katsayıdır.

ALTERNATİF TIP:

Akupunktur, ayurveda, Çin tedavisi, homeoterapi, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi geleneksel tedavi yöntemleri.

SAĞLIK BEYANI

Başvuru formunda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır. Sigortalılardan sadece ilk yıl sağlık beyan formu doldurulması istenecektir. Sigortacı,yenilemelerde gerek görmesi halinde sigortalı ve/veya sigorta ettirenin sağlık beyan formu doldurmasını talep edebilir.

RİSK KABUL YÖNETMELİĞİ

Sigortacının poliçe özel şartları ve mevcut sağlık ürünleri doğrultusunda hazırladığı sigortaya kabul kriterleri, istisna, ek prim ve limit uygulamaları gibi bilgilerin yer aldığı yönetmeliktir.

KÖTÜYE KULLANMA

Sigortalının herhangi bir hastalık, kaza veya açıklanabilir bir duruma bağlı olmaksızın aşırı kullanılmasıdır.

KADROLU DOKTOR

Sigortalının tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşun kadrosunda görevli olan doktordur.

KADROLU OLMAYAN DOKTOR

Sigortalının tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşunun kadrosunda görevli olmayan doktordur.

ERGO İSVİÇRE HAYAT BEBEĞİ

Ebeveynlerinin her ikisininde Ergoİsviçre Hayat Sigorta’da en az 1 yıl aynı poliçede aynı teminatlarla sigortalı olmaları ve annenin doğum teminatına hak kazanması koşulunda yenidoğan doğduğu günden itibaren tüm hastalıkları ile sigortalanır. Doğumu izleyen 15 gün içinde bebeğin poliçeye eklenmemesi halinde bu hakkını kaybeder. Sigortalının doğum masraflarını başka bir güvenlik kuruluşundan karşılaması halinde, bu haktan yararlanabilmesi için doğum eyleminden bir ay önce bebeğin sigortalanmasına yönelik sigortacıya bildirimde bulunulması gerekir.

Ergoisviçre Bebeği hakkının sürmesi için Anne ve Babanın çocukla birlikte ve aynı teminatlarla sigortalanmaya devamı gerekir.

3- SÖZLEŞME TEMİNATLARI

Bu teminatlar poliçede yazılı olan limit ve teminat kapsamı dahilinde geçerlidir. Poliçe başlangıcı sırasında belirlenen teminat ve limitler poliçe yılı içerisinde değiştirilemez. Yenileme dönemlerinde de teminat ve limit arttırımına yönelik talepler risk değerlendirme biriminin görüşleri doğrultusunda değerlendirilir.

A-YATARAK TEDAVİ TEMİNATI

A.1 –Yatarak Tedavi Giderleri

“Türk Tabipler Birliği asgari ücret” tarifesinde belirtilen (safra kesesi ameliyatı, mide ameliyatı,fıtık ameliyatı vb.) 149 birimin üzerinde olan ve/veya hastanede en az 24 saat kalmayı gerektiren her türlü durum bu teminattan karşılanır. Hastaneye yatmadan da tedavisi mümkün olan hastalıkların yatarak tedavi edilmesi halinde masraflar bu teminat dışında kalır.

1.VIP SILVER; B tipi anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman doktoru tarafından yada sigortacının B tipi anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birimin üzerindeki cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır. TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birim ve altındaki işlemler %80 kapsamla karşılanır.

Doktorun akademik ünvanı olduğu durumlarda da kadrolu uzman doktor ücreti kadar ödeme yapılır.

Anlaşmalı sağlık kurumlarında kurumun kadrolu olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum doktorları ile anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 1 katı kadar ödeme yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %60 kapsamla karşılanır.

Sigortalının kendi isteği doğrultusunda refakat ücreti talep etmediği durumlarda hastanenin kadrolu uzmanı olmayan doktorları ve anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 1,1 katı kadar ödeme yapılır.

Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet

ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla 2 gün içindeki hastane giderleri

sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde ödenir. Tedavinin 2 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.

2. VIP GOLD;. Florence Nightingale Hastaneler grubu hariç anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman doktoru tarafından yada sigortacının anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birimin üzerindeki cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır. TTB asgari ücret tarifesine göre 149 birim ve altındaki işlemler %80 kapsamla karşılanır.

Doktorun akademik ünvanı olduğu durumlarda da kadrolu uzman doktor ücreti kadar ödeme yapılır.

Anlaşmalı sağlık kurumlarında kurumun kadrolu olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum doktorları ile anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 2 katı kadar ödeme yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %70 kapsamla karşılanır.

Sigortalının kendi isteği doğrultusunda refakat ücreti talep etmediği durumlarda hastanenin kadrolu uzmanı olmayan doktorları için ve anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 2,1 katı kadar ödeme yapılır.

Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet

ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla 4 gün içindeki hastane giderleri sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde ödenir. Tedavinin 4 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.

3.VIP PLATINIUM ;

Anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman yada akademik ünvana sahip doktorları tarafından yada sigortacının anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır.

Anlaşmalı sağlık kurumlarında kurumun kadrolu olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum doktorları ile anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 3 katı kadar ödeme yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %80 kapsamla karşılanır.

Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla 6 gün içindeki hastane giderleri sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde ödenir. Tedavinin 6 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.

Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye’ de mevcut olmadığı yönünde Sağlık kurulu kararı alınması durumunda yurt dışında hastanede yatarak yapılması gereken tedaviler, ameliyatlar poliçede belirtilen limit dahilinde özel ve genel şartlar kapsamında karşılanır. Sağlık kurulu sigortalıyı tedavi eden hekim, sigorta şirketi tarafından belirlenen hekim ve bu iki hekimin onayı ile belirlenecek üniversitede öğretim görevlisi olan üçüncü bir hekimden oluşur. Doğuştan gelen hastalıklar bu teminat kapsamında yer almamaktadır.

A.2- Hastane oda, yoğunbakım, refakat giderleri

Sigortalının yatar hasta olarak tedavi gördüğü sağlık kuruluşunda yattığı her tam gün için sağlık kuruluşunda yatış sebebini belirten tıbbi bir raporun eklenmesi ile hastane , refakat, yemek giderleri özel ve genel şartlara uygun olarak poliçede belirtilen limit ve % muafiyet oranında ödenir. Hastanede kişi başına kalış gün süresi sigorta sözleşmesi yılı süresince 180 gün olup yoğun bakımda yatış gün süresi bu süre içinden 90 gün ile sınırlıdır. Normal oda yatışlarında 1 gün , yoğun bakım yatışı ise 2 gün üzerinden hesaplanarak toplam yatış süresi olan 180 günden düşülür.

Hastane oda ücretlerinde, tek kişilik 1. Sınıf hastane oda ücretleri esas alınır.

A.3 –Kemoterapi_Radyoterapi_Dializ giderleri

Kemoterapi, radyoterapi ve dializ ile ilgili tüm masraflar poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

A.4- Hastane içi tedavi giderleri

Sigortalının yatar hasta olarak tedavi görmesi sırasında ,hastane oda, refakatçı

ve ameliyat masrafları dışında kalan harcamaları (doktor ,ilaç, tahlil, röntgen gibi)

yatılan her tam gün için poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

A.5- Ameliyat öncesi/sonrası tetkik teminatı

Ameliyatla sonlanan bir tedavinin en fazla iki ay öncesinde ve ameliyatı takiben sigortalının hastaneden taburcu olmasından en fazla iki ay sonrasında aynı sağlık sorunu ile ilgili olmak üzere yapılan tanı ve takibe yönelik tetkikler poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

A.6- Suni uzuv giderleri

Sigortalının bir kaza veya hastalık sonucu fonksiyon kaybına uğramış bir organının fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla; tedavisinin suni uzuv gerektirmesi halinde gerekli olacak suni uzuv ve rekonstrüktif protezler (suni el, kol, bacak ve ayak , estetik dışı nedenlerle yapılan meme protezi) poliçede yazılı limit dahilinde yatarak tedavi kapsamında karşılanır. Suni uzuv teminatı sadece kullanılan aparat (malzeme) içindir. Önceden varolan maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar , önceden varolan suni uzuvların yenilenmesi , diş protezleri , penil protez ve meme protezi (estetik amaçlı) poliçe kapsamı dışındadır.

A.7-Ameliyat malzemeleri

Sigortalının poliçe teminatları kapsamına giren ameliyatları için gerekebilecek canlı yada kadavradan alınan doku ve plak, vida, çivi , tel, fixatör,stent, ventilasyon tüpü, şant suni damar, greft, IOL, port, gibi implant edilen inorganik malzemeleri ve bu malzemelerin implantı için gerekli alet ve cihazların kullanımı, kalp pili , kalp kapakçığı , eklem protezleri (kalça , diz , disk vb. protezi) poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

A.8- Küçük Müdahaleler

Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen 149 birimin altında olan müdahaleler (her türlü atel ve alçı uygulaması gerektiren durumlar; mide yıkanması; yanık debridmanı ve pansumanı; yara pansumanı; her türlü yara dikişi; sonda uygulanması; yabancı cisim çıkarılması; burun tamponu; serum takılması; tırnak çekilmesi ve tırnak yatağı revizyonu; maksiller sinüs ponksyon ve lavajı; abse ve hematom drenajı; koterizasyon; kriyoterapi vb. işlemler) ve hastanede 24 saatten az müşahade altında tutulmayı gerektiren zabıtlı trafik kazaları ; zehirlenmeler ve acil medikal yatışlar bu teminattan karşılanır.

A.9- Evde Bakım

Sigortalının anlaşmalı sağlık kuruluşundaki yatarak tedavi sonrasında , söz konusu tedavinin devamı için ; sadece tıbbi yada yardımcı tıbbi personel tarafından yapılan evde tıbbi bakım ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde bu teminattan karşılanır. Bakım ve tedavi sırasında kullanılan basit sarf malzemelerinin dışında kalan tıbbi cihazlara (solunum cihazı,havalı yatak, çok fonksiyonlu hasta karyolası,oksijen tüpü, pamp cihazları vb.) ait kiralama yada satın alma giderleri teminat kapsamında değildir. Evde bakım hizmetinin uygulanabilmesi için sigortacı, sigortalı ve sigortalının doktorunun onayı olması gerekmektedir. Evde bakım süresi bir sigorta yılı için devamlı yada aralıklarla Vıp Gold poliçesinde 1 ayı, Vıp Platinum poliçesinde ise 2 ayı geçemez. Vıp Silver poliçesinde bu teminat yer almamaktadır.

A-10 Tıbbi Malzeme Teminatı

Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu

uygulanan tedavisinin bir parçası olarak vücuda dışardan destek olacak şekilde ve

sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir kişiye özel atel,elastik bandaj,

ortopedik bot, tabanlık, korse, varis çorabı, boyunluk , dizlik, bileklik, kol askısı,

oturma simidi, aerochamber cihazından ibaret tıbbi malzemeler poliçede belirtilen

yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır.

A-11 Ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon teminatı

Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay içerisinde gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın Vıp Silver poliçesinde 5 seans , Vıp Gold poliçesinde 7 seans ve Vıp Platinum poliçesinde 10 seans ile sınırlı olup teminatın limitleri, poliçenin özel ve genel şartları dahilinde ödenir.

A-12 Kontrol amaçlı mammografi ve meme ultrasonografisi :

40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı tıbbi bir talep olmaksızın çektirdikleri mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortacının önceden belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırılması koşulu ile Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platınum poliçesinde yılda 1 kez %100 oranında karşılanacaktır. Bu teminatla ilgili yetkilendirilmiş olan kuruluşlar dışındaki giderler teminat dışındadır.

A-13 Kontrol amaçlı PSA (Prostat Spesifik Antijen) :

40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı tıbbi bir talep olmaksızın yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler, sigortacının önceden belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırılması koşulu ile Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platınum poliçesinde yılda 1 kez %100 oranında karşılanacaktır. Bu teminatla ilgili yetkilendirilmiş olan kuruluşlar dışındaki giderler teminat dışındadır.

A-14 Yurdışı Seyahat Teminatı :

Yurtdışında kalış süresinin 30 günün altında kaldığı ve tedavi amaçlı olmayan yurt dışı seyahatleri esnasında oluşabilecek sağlık giderleri yurt içindeki koşullara tabii olarak poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve % muafiyeti kapsamında karşılanır.

A-15 Check_Up teminatı

40 ve üstü yaşlardaki sigortalıların her yıl için başvuru formunda belirtilmiş check up panellerinden bir tanesini seçerek poliçe ekinde belirtilen sağlık kurumlarında önceden randevu ve provizyon alınması şartı ile kullanabileceği bir teminattır. Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platinum poliçesinde yılda 1 kez %100 oranında karşılanacaktır.

Bu teminat poliçe priminin en az % 50 sinin ödenmesinden sonra kullanılabilir.

A-16 Doğum giderleri teminatı

Normal doğum, sezaryenle doğum, doğum ve gebeliğin neden olduğu rahatsızlıklar,

düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum öncesi ve sonrası komplikasyonlar, hamileliğin 12.haftasından sonra gerçekleşen düşükler vb. özel ve genel

şartlara uygun olarak poliçede belirtilen limit ve % muafiyet oranında karşılanır.

Doğum teminatında bekleme süresi 12 aydır.

Hamileliğin gerçekleşmesi durumunda 2 ay içerisinde sigortacıya bildirilmesi gereklidir.

Poliçede tanımlanmış yıllık limit her bir doğum için tanımlı olup gebeliğin birden fazla poliçe dönemine yayılması halinde gebeliğin başladığı poliçede belirlenmiş limit doğum gerçekleşene kadar devam eder. ( doğum yeni poliçede gerçekleşse dahi.) Yenilemede gebeliğin başladığı poliçedeki limitin bakiyesi yeni poliçeye aktarılır. Yeni bir gebeliğin gerçekleşmesi halinde ise limit yeniden başlar.

Gebeliğin gerçekleşmesi durumunda

· teminat limiti arttırılamaz,

· üst teminatlı ürüne geçilmez,

· Kazanç paylaşımından yararlanamaz.

Diğer sigorta şirketlerinden birinde sigortalılıkları sona erdikten sonra sigortacı tarafından sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara ilk yıl doğum teminatına ait giderler ödenmez.

Yeni doğan bebek ile ilgili giderler, doğumdan hemen sonra, bebek hastaneden çıkmadan, sağlıklı yeni doğan bebekle ilgili rutin doktor muayene, ilaç ve rutin tetkik (Açlık kan şekeri, tiroid tarama testi, fenilketonüri, kan grubu tayini) giderleri Annenin Doğum Giderleri teminatından kalan limit dahilinde ödenir. Ancak bebeğin kuvöz masrafları, doğuştan gelen rahatsızlıkları ve bunların komplikasyonları (Düşük tartılılık, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik hastalık, doğum travması vb.) ve/ veya doğum giderlerinden karşılanacağı yazılı durumlar dışında tedaviye ihtiyaç doğması halinde; EİH bebeği hakkını kazanmış ve poliçesi varsa yenidoğan ın kendi poliçesinden karşılanır.

[ Kısırlaştırma ( tüp ligasyonu ve vasektomi) , spiral uygulaması , implanon vb.. ]gibi sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri poliçede belirtilen limitler dahilinde ilgili teminattan karşılanır. Sık tekrarlanan ( doğum kontrol hapı, kondom vb. ) doğum kontrol yöntemleri teminat kapsamı dışındadır.

B-AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Sigortalının yatar hasta olarak tedavi görmesi dışında, doktor, ilaç tahlil, ve röntgen masrafları sigorta sözleşmesinde belirtilen yıllık limit ve yüzde muafiyet oranında sigorta sözleşmesi özel ve genel şartlarına uygun olarak bu teminattan ödenir. Ayakta tedavi teminatı sadece T.C sınırları içinde geçerlidir.

B.1 -Doktor Muayene:

Hastanede yatar hasta olmaksızın, tıp doktoru tarafından yapılacak muayenelere ait

giderler, serbest meslek makbuzuyla belgelenmesi durumunda ve doktor tarafından

tam olarak doldurulmuş hastalık bildirim formu ekinde olmak koşulu ile sigorta

sözleşmesinde yazılı yıllık teminat limiti, katılım /muafiyet oranında özel ve

genel şartlara uygun olarak Ayakta Tedavi teminatından ödenir.

B.2 -Reçeteli İlaç:

Ruhsatlı bir hekim tarafından verilen ilaçlar, poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve katılım /muafiyet oranında karşılanır..

Hastanede yatarken kullanılan ilaçlar, yatarak tedavi teminatından karşılanır.

B.3 -Tanı Amaçlı İnceleme:

Laboratuvar,röntgen, ultrasonografi,EKG,EMG,EEG, tomografi,MR,MR Anjio,Sintigrafi, endoskopi vb. tanı yöntemleri , poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve katılım/ muafiyet oranında karşılanır..

B.4 -Fizik Tedavi :

Tıbben gerekli görüldüğü belgelenmek kaydıyla, lisanslı bir doktor nezaretinde yapılan fizik tedavi giderleri, poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve katılım/ muafiyet oranında karşılanır. Sağlık Bakanlığından ruhsatlı olmayan kuruluşlarda yapılan giderler karşılanmaz.

C. EK TEMİNATLAR

C.1. Yurtdışı Yatarak Tedavi

Bu teminat ek prim ödenmesi ve yatarak tedavi teminatının da alınması ile kapsama dahil edilir.

Yurtdışında yapılacak yanlızca Yatarak Tedavi Teminatı kapsamındaki işlemlerle ilgili giderler, tedavinin yapıldığı ülkenin parasının fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası döviz efektif satış kuru esas alınarak, poliçe özel ve genel şartları ve poliçede belirtilen limitler dahilinde YTL olarak ödenir.

Yurtdışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar ile birlikte, bu tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleriyle (İngilizce , Almanca ve Fransızca dilleri dışında) beraber sigortacıya gönderilmesi gerekmektedir.

Ancak sigortalının daha önceden sigortacı’nın provizyon merkezini arayarak yurt dışında planlanan tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi vermesi ve bu tedavinin teminat kapsamına girmesi halinde; sigortacının anlaşmalı olduğu asistans şirketi aracılığı ile teminat kapsamındaki ve sigortacı tarafından kabul edilen giderler için ödemeyi sağlık kuruluşuna yapabilir. Bu durumda sigortalı; teminatları tutarındaki ödemeyi yapmadan sağlık kuruluşundan ayrılabilir. Ancak yurt dışındaki sağlık kuruluşunun bu tür anlaşmaları kabul etmemesi halinde sigortacı sorumluluk kabul etmez.

Bir yıllık poliçe süresi içerisinde toplam altı aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt dışı hastane hizmetleri teminatı olsa bile yurt dışında gerçekleşen giderler karşılanmaz. Madde 11 İstisnalar ve/ veya madde 12 bekleme sürelerinde yer alan koşullar bu teminat içinde geçerlidir.

4- SİGORTA SÖZLEŞME SÜRESİ

Sağlık sigortası sözleşme süresi 1 yıldır.

5 -TEMİNAT SAHASI

Sigorta Sözleşmesinin geçerli olduğu coğrafi bölge poliçede belirtilmiştir.

Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe T.C sınırları dahilinde ikamet edenler sigortaya kabul edilir. Yurt dışı teminatlı poliçelerde T.C. sınırları dışındaki tedavilere ait giderler, tedavinin yapıldığı ülke parasının fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası efektif satış kuru esas alınarak poliçede yazılı limitler çerçevesinde ödenir.

6- BAŞVURU VE KABUL ŞARTLARI

Sigortalanmak isteyen kişi, bu amaçla verilen başvuru formunu ve sağlık bildirimini eksiksiz dolduracaktır. Kişi sağlık durumu ile ilgili tüm bilgileri vermekle yükümlüdür. Sigorta, sigortacı ‘nın başvuruyu inceleyip, kabul etmesinden sonra yürürlüğe girer. Sigortacı, başvuruyu red ya da kabul edebilir, veya karşılıklı mutabakatla risk değerlendirme prosedürleri doğrultusunda belirlenmiş mevcut hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakmak veya belli bir limit dahilinde ödemek koşulu ile sözleşme yapabilir. Sigortacı gerektiği durumlarda doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir. Sigortacı, poliçe yürürlüğe girdikten sonra dahi yanlış yada eksik beyandan ötürü şartları mevcut ise poliçeyi iptal edebilir.

Bu sigorta, 18 yaşından büyük ve 55 yaşından küçük kişileri teminat altına alır.

Yeni doğan çocuklar, anne veya babanın da bu sigorta kapsamında sigortalı olması koşuluyla ve doğuştan 15 gün sonrasına kadar her hangi bir hastalığı yada sakatlığı olmadığının tespiti ve gerekli primin ödenmesi ile doğum tarihinden 15 gün sonrası itibari ile sigorta kapsamına alınabilir.

Anne ve babanın her ikisininde aynı ürün ve teminatlarla bu sigorta kapsamında yer alması ve annenin doğuma hak kazanması durumunda ise doğuştan 15 gün sonrasına kadar sigortacıya bildirilmesi ve gerekli primin ödenmesi koşulu ile yeni doğan bebekler doğum tarihi itibari ile herhangi bir risk değerlendirme işlemine tabii tutulmaksızın Ergoİsviçre Hayat bebeği olarak sigorta kapsamına alınır. .

Sigortalı ebeveynin yukarıda tanımlı şartlara haiz olması ve fakat doğum masraflarını başka bir güvenceden karşılaması durumunda Ergoİsviçre Hayat Bebeği hakkından yararlanabilmek için , doğum eyleminden 1 ay önce bebeğin sigortalanmasına yönelik sigortacıya bildirimde bulunması gerekmektedir.

Ergoİsviçre Hayat Bebeği hakkının sürmesi için ebeveynlerin ve çocuğun kesintisiz olarak aynı ürün ve teminatla sigortalılıklarının devam etmesi gereklidir. Yeni doğan bebekler ve 18 yaşından küçük çocuklar ancak ebeveynlerinden her ikisinin de hayatta olmaması, üvey ebeveynlerinin olmaması ve evlat edinilmiş olmamaları koşuluyla üçüncü bir şahıs veya tüzel kişi tarafından sigorta ettirilebilirler. Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 yaşına kadar sigorta teminatına dahil edilebilirler.

Sigortalının sigorta sözleşmesi yapıldıktan sonra askerlik görevine başlaması halinde sigorta

sözleşmesi sona erer ve gün esasıyla prim iadesi yapılır.

Askerlik görevinin sona erdiği durumlarda ise, askerlik dönüşünden sonraki bir ay içerisinde, askerliğin belgelenmesi ve beyan formunun doldurularak sigortacıya ulaştırılması ile askerlik sürecinde ortaya çıkmış hastalıklar kapsam dışı bırakılarak poliçe tüm hakları ile kaldığı yerden devam eder.

7- POLİÇE TANZİMİ

Sigortalı adayı, başvuru formu ve sağlık bildirimindeki tüm sorulara doğru olarak cevap vermekle mükelleftir. Sigortanın yapılmasını veya daha ağır şartlarla yapılmasını etkileyebilecek hiçbir gerçek, saklı tutulmayacaktır. Sigortalı adayı, bu istekleri yerine getirmezse, sigortacı, poliçeyi tanzim etmeme hakkına sahiptir. Sigortalı, var olan sağlık poliçelerini, sigortacıya bildirmekle yükümlüdür.

8-YENİDEN RİSK DEĞERLENDİRMESİ YAPILMAKSIZIN YENİLEME GÜVENCESİ

İlk sigortalılık başvurularında sigorta ettiren/sigortalı nın sigortacıya tüm tıbbı geçmişi ile ilgili sağlık beyanını vermek ve gerekirse istenecek yeni muayene sonucu, tıbbi tetkik ve raporları sigortacıya vermekle yükümlüdür.

Sigortacı, ilk defa sigortalanmak için başvuruda bulunan kişinin sağlık durumuna göre risk değerlendirmesi yaparak başvuru talebini red etme , standart şartlarla kabul etme veya ek prim ve/ veya risk değerlendirme prosedürleri doğrultusunda belirlenmiş mevcut hastalıklar için bekleme süresi, harcama limiti ve / veya özel istisna koyarak kabul etme hakkını saklı tutar. Sigortacı , teminatın hangi şartlarda verildiğini sigorta sözleşmesinin ön yüzüne yazar.

Poliçenin düzenlenmesi itibari ile sahtekarlık, eksik beyan, kötüye kullanma (Sigortalının herhangi bir hastalık, kaza veya açıklanabilir bir duruma bağlı olmaksızın aşırı kullanması.) dışında risk değerlendirme yapılmayacaktır.

Sisteme kabul edilen sigortalılar sahtekarlık, eksik beyan ,kötüye kullanma koşulları haricinde -sistemden kendi istekleri dışında- çıkartılmayacak,ekprim, koşul, istisna uygulanmayacaktır.

9-KAZANÇ PAYLAŞIM ESASLARI

Kazanç paylaşımı şirketin, geçmiş yıldaki kazancını bu kazanca katkıda bulunmuş sigortalıları ile paylaşmasıdır. Her yıl, yapılacak aktüerya değerlendirmesi sonucunda izleyen yıl için kazanç paylaşımında kullanılacak iade oranları yeniden belirlenip ilan edilir.

Sigortalının geçmiş poliçesindeki Hasar/Prim oranı (ödenen hasar/alınan prim) aşağıdaki tabloya uygun olarak değerlendirilir .

Ardarda indirim hak eden sigortalıların indirim oranları artar. 3 yıldan sonra indirim oranı sabitlenir. İndirim hak etmesi durumunda, o yıl için belirlenmiş indirim oranı sigortalının geçen yılki primine uygulanır. Bu yöntemle hesaplanan paylaşım tutarı yeni poliçesinde iade edilir.

H/P oranıyla bağlantılı olarak yapılacak olan paylaşımın H/P aralıkları:

1. 0-30% indirim hak eder

2. 31-60% = değişmez

3. 61% üzeri indirim oranında azalma

Yukarıda tanımlanan H/P oranlarına göre bir önceki yılın paylaşımı oranında kalınabilir indirim düzeyi artabilir veya azalabilir. Bu oranlar önceden ilan edilmek kaydıyla değiştirilebilir.

10- TAZMİNAT ÖDEMESİ

Tazminat talebinde bulunmak için aşağıdaki belgeler sigortacıya ulaştırılmalıdır:

Doktor muayene teminatına ait ödemelerde:

- Doktor ücretine ait fatura yada serbest meslek makbuzunun aslı.

- Doktor tarafından tam olarak doldurulmuş hastalık bildirim formu.

- Gerektiğinde poliklinik kartı fotokopisi

İlaç teminatına ait ödemelerde:

- Doktor reçetesi

- İlaç küpürleri(fiyat ve isminin okunması gerekmektedir)

- İlaç giderlerine ait fatura veya kasa fişi asılları

- Sürekli kullanılacak ilaçlarda doktor raporu

Tahlil-röntgen ve ileri tetkiklere ait ödemelerde:

- Doktorun ön tanı içeren sevk pusulası

- Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura asılları

- Tetkiklerin sonuç raporlarının fotokopisi

Ameliyat veya hastane yatışlarına ait ödemelerde:

- Dökümlü hastane faturası

- Teminat kapsamındaki giderlere ait fatura asılları

- Gerektiğinde müşahade dosyası

- Ayrıntılı ameliyat raporu ve doktor tarafından doldurulmuş yatış formu

- Patoloji raporu(varsa)

Hastanede yatarak görülen tedavilerde, sigortalının sağlık durumu uygunsa, yatmadan önce, değilse, bir hafta içinde, sigortacıya bilgi verilmelidir.

Sigortacı, hastalık halini doğrulamak için, sigortalının tazminat talebiyle ilgili olarak, uzman muayenesi dahil her türlü tıbbi bilgi toplama ve ek belge isteme hakkına sahiptir. Bu durumda masraflar, sigortacı tarafından karşılanacaktır.

Sigortalı iyi niyet kuralları çerçevesinde, bunu yerine getirmeyi kabul etmezse, sigortacı tazminatı ödememe veya anlaşmayı iptal etme yoluna gidebilir.

Sigortaya konu olan sağlık harcamaları, yukarıda istenen belgelerin eksiksiz bir şekilde sigortacıya ulaştırılmasından sonra poliçede yazılı limitler, özel ve genel şartlar dahilinde sigortalının kendisine ödenecek yada başvuru sırasında belirtilecek banka hesabına havale yapılacaktır.

Yurtdışında yapılan tedavi giderlerine ait faturalar ile birlikte, bu tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleri (İngilizce , Almanca ve Fransızca dilleri dışında) ile beraber sigortacıya gönderilmesi gerekmektedir.

Sigorta ücretinin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde henüz vadesi gelmemiş taksitlerin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir, borcu aşan kısım sigortalıya ödenir.

Sigortalının vefatı halinde tazminat sigorta ettirene, sigorta ettiren yoksa sigortalı nın kanuni varislerine ödenecektir.

11- İSTİSNALAR

Aşağıda sayılan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur.

1.Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar ve kazalar, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların kullanılması , yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü gider. Nikotin alkol ve benzeri bağımlılık yapan maddelerden arındırma amaçlı her tür tedavi ve ilaç giderleri. (nikotin flasterleri, nikotin içeren çiğneme tabletleri, vb.)

2-Resmen ilan edilmiş bulunan salgın hastalıklar (kolera,sıtma vb.) ile , AIDS, ARCS ve HIV virüsünün neden olacağı tüm hastalıkların tanı ve tedavi giderleri.

3.Allerji aşı ve testleri

4. Zührevi hastalıklara ait her tür tarama testi, tetkik ve tedavi giderleri ( VDRL ,TPA vb.)

5.Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı ürünler,ilaçlar, girişimler ( poliçe dönemi içinde geçirilmiş kaza sonucu olanlar hariç) yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi) , saç dökülmesi tetkik ve tedavisi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar,

6. Kilo kontrol bozuklukları, diyet uzmanları, jimnastik salonları, zayıflama, estetik ve alternatif tıp merkezleri (akupunktur,mesoterapi vb) lazer merkezleri ile ilgili giderler, bu merkezlerden alınan her tür muayene, tetkik ve tedavi faturaları;ayak sağlığı ,konuşma ve ses terapisi merkezleri, kaplıca merkezlerindeki tedavi giderleri ( fizik tedavi dahil) , masaj masrafları, çamur banyoları masrafları; diyet amaçlı kullanılan tüm ilaç ve malzemeler, anti-aging merkezlerinden fatura edilmiş( anti-aging uygulamasına ilişkin olan yada olmayan) her türlü muayene, tetkik, takip, girişim ve ilaç bedelleri.

7. Ergoİsviçre Hayat bebeği dışında kalan sigortalılarımız için tanısı ileri yaşta konulsa dahi tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar, doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, prematüriteye ait giderler (kuvöz bakımı vs) , motor ve mental gelişim bozukluğu ( büyüme ve gelişme geriliği) ile ilgili rutin veya spesifik her türlü tetkik ve tedavi giderleri (Örn: genetik testler, her tür karyotip araştırması, hemoglobin elektroforezi, fenilketonüri testleri, yenidoğan tiroid testleri, kalça USG, inmemiş ve retraktil testis, polikistik böbrek, 7 yaş altı çocuklarda kasık ve göbek fıtığı vb)

8.Organ ve doku naklinde ,vericinin masrafları ve organ yada dokunun nakil merkezine ulaşıncaya kadar gerçekleşen ulaşım giderleri

9. Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler, psikososyal bozukluklar (gece işemeleri, anoreksia,blumia,obesite gibi yeme bozuklukları, uyku bozuklukları) ve komplikasyonları ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri.

10.Epilepsi hastalığının bir sağlık kurumunda gerçekleşen yatarak/cerrahi tanı ve tedavi giderleri

11.Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stickleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, v.b. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, ek teminat ile poliçe teminatı kapsamına alınmadığı sürece gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları , cilt bakımı, cilt lekeleri, çatlaklar , terleme ile ilgili tedavi giderleri, reçeteli ve reçetesiz bebek mamaları, çocuk bezleri, biberon, emzik, vb.sarf malzemeleri

12.Vitaminler ( 7 yaş altı çocuklar , hamileler , vitamin eksikliği sonucu ortaya çıkan ve/veya hastalığın primer tedavisinde kullanılan vitamin preparatlarının haricinde)

13.Kuduz, tetanoz, 0-6 yaş rutin çocukluk çağı aşıları dışında kalan tüm aşılar .

14.Özel hemşire giderleri , sağlık kuruluşlarındaki telefon ve kafeterya giderleri, suit oda farkı, paramedikal servis ücretleri, tedavi için gerekli olmayan malzeme ve diğer masraflar.

15.Tıbbi malzeme teminatında tanımlı olanların dışında kalan tüm sıhhi ve tıbbi malzeme/cihaz (işitme cihazları, uyku apnesi tedavisinde kullanılan cihazlar, şeker ölçme aletleri ve stickleri,tansiyon ölçme aleti vb.) giderleri.

16. Sanatoryum, prevantoryum,geriatrik bakım ve huzurevlerinde gerçekleşen bakım ,muayene ,tetkik ve tedavilere ilişkin her türlü gider,Demans,Alzheimer,Parkinson hastalıklarına ait tüm muayane tetkik ve tedavi giderleri

17.Belli bir semptom veya hastalığa bağlı olmayan,genel sağlığı korumaya ve bağışıklığı desteklemeye yönelik inceleme ve tedaviler (ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan tarama testleri, aşılama kontrol testleri, viral markerlar, portör tetkikleri vb), tedaviyi yönlendirmeye katkısı olmayan tüm tetkik ve işlemler ,check-up giderleri ve yıllık kontrol mamografileri , rutin taramalar Metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve kontrol amaçlı koroner arterlere yönelik ileri görüntüleme yöntemleri(MR , BT angio vb )giderleri.

18.Kendi kendine yada birinci derece yakını tarafından yapılan tedavi giderleri ve Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı bağdaşmayan doktorlardan alınan sağlık hizmeti giderleri

19.Ameliyat nedenine bakılmaksızın septum deviasyonu ,obstrüktif uyku apne sendromuna yönelik her türlü tetkik,cihaz ve tedavi (uvulaplasti,faringoplasti,yumuşak damağa radyofrekans uygulaması vb.)

20. Bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, FDA kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler.

21. Yeni doğan bebeğe ait giderler ( annenin doğum teminatından kalan limit içinden karşılanır)

ile yeni doğan bebeğin kordon kanının alınması / saklanması ve tıbbı bir nedene bağlı olsa dahi sünnet ile ilgili tüm giderler.

22.Kaza sonucu çene cerrahisi dışında (kaza raporunun ibrazı ile) Diş Hekimleri Odası Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tedaviler

23.Tehlikeli sporların yapılması sırasında meydana gelecek sakatlanma ve yaralanmalar (amatör havacılık, delta kanat, planör, paraşütçülük, parasailing, yamaç paraşütü, bungee jumping, dağcılık, tüplü dalış, binicilik, vb.) ile her tür spor karşılaşması, otomobil yarışları,motorsiklet kullanımı ve yarışları sırasında meydana gelebilecek tüm sağlık giderleri

24. Poliçe dönemi öncesinden gelen her türlü hastalık ve malüliyete ait giderler, poliçe ekinde bulunan sertifikada yazılı kişiye özel kapsam dışı hastalık ve rahatsızlıklara ilişkin sağlık giderleri ile , poliçe ve/veya ekindeki sertifikada belirtilmeyen teminatlara ilişkin sağlık giderleri

25. Sigortalının bilerek kendi kendini yaralaması, intihar ve intihara teşebbüs sonucu doğan tedavi masrafları. Ehliyetsiz araç kullanımı sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır.

26.Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ithal ilaçlar; Tarım Bakanlığı ruhsatı ile satılan ilaçlar (pharmaton, arcalion, ginseng, esberitox, balık yağları vb.), Food Drug Administration (FDA) onayı almamış tüm ilaç niteliğindeki maddeler

27.Cinsel fonksiyon bozuklukları ile ilgili tetkik ve tedaviler (penil doppler, penil-protez, impotans,vaginusmus vb.), cinsiyet değiştirme ameliyatları ve bu ameliyat öncesi ve sonrasında yapılan tüm hormonal tedavi giderleri

28.Sigorta yılı içinde 180 günü geçen hastanede yatış ve bu süre içinde 90 günü geçen yoğun bakımda yatışla ilgili tüm giderler (Normal oda yatışlarında 1 gün , yoğun bakım yatışı ise 2 gün üzerinden hesaplanarak toplam yatış süresi olan 180 günden düşülür).

29. Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b), histerosalpingografi (HSG), spermiogram ve tüm aile planlaması yöntemlerine ait (hap, kondom vb.) giderler.

30. Kırılma kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi,astigmatizm vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık, görme tembeliği, , lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri

31. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken veya tedavi görürken yaptığı ulaşım, konaklama masrafları vb.,

12-BEKLEME SÜRELERİ

Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan ve 12 ay süreyle kapsam dışında bırakılan rahatsızlıklar :

1-Üriner sistem hastalıklarının girişimsel / cerrahi tanı ve tedavisine ilişkin giderler.(sistoskopi,taş kırma gibi)

2.Koterizasyon,konizasyon,krioterapi, laser tedavileri ve tanı / tedaviye yönelik her türlü invazif girişimler

3-Her türlü kitle (lipom, verrü, nevüs ,polip,higroma,nodül vb) ,kanser, kist ve maling hastalıklar

4-Rahim ağzı,rahim,tuba ve over hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan girişimsel ve cerrahi işlemler, endometriozis , adhezyolizis ,kadın üreme organlarının deformasyonu sonucu gerçekleştirirlecek tanı ve tedaviye ilişkin girişimsel ve cerrahi işlemler.

5-Anorektal hastalıkların girişimsel / cerrahi tanı ve tedavisi (hemoroid, fissür, fistül, pilonidal sinüs, apse vb)

6- Organ fıtıklarının girişimsel / cerrahi tanı ve tedavisi (göbek/kasık (7 yaş üstü) , mide vb.) .

7-Tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları girişimsel / cerrahi tanı ve tedavisi

8-Yemek borusu,mide,ince ve kalın barsaklara ait her türlü hastalığın girişimsel / cerrahi tanı ve tedavisi

9-Bademcik, geniz eti , konka hipertrofisi , sinüzit ve sinüs cerrahisi , işitme cerrahisi ( timpanoplasti , kulağa tüp takılması, stapedektomi vb.) girişimsel / cerrahi tanı ve tedavisi

10-Koroner by-pass ,anjio , anjioplasti, anevrizma, disseksiyon, varis , kalp kapağı ve kalp pili ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri

11- Halluks valgus, triger finger, karpal tünel, tarsal tünel , menisküs, çapraz bağ rüptürü ,dirsek , diz , omuz,kalça, el bileği eklem ve bağları ile ilgili hastalıkların girişimsel / cerrahi tanı ve tedavi giderleri

12-Erkek üreme organları hastalıklarının girişimsel / cerrahi tanı ve tedavi giderleri.

13- Menapoz, Osteoporoz tanı ve tedavi giderleri

14-Karaciğer,safra kesesi,safra taşları ,safra kanalları ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri

15-Katarakt ,glokom ,retina hastalıklarına ilişkin her türlü girişimsel / cerrahi tanı ve tedavi giderleri .

16-Her türlü organ nakli ve organ yetmezliği ve bunların komplikasyonlarına ait tüm tanı ve tedavi giderleri.

17-Omurga ve intervertebral disk hastalıklarına ilişkin her türlü girişimsel / cerrahi tanı ve tedavi giderleri (faset denervasyon, sinir blokajı vb.)

18-Her türlü kronik hastalıklar (Diabet, Hipertansiyon,KOAH vb.) , tüm romotolojik , otoimmun hastalıklar (SLE,MS,RA vb.)

ve komplikasyonları ile ilgili tanı ve tedavi giderleri.

19- Poliçe ilk kayıt tarihine bakılmaksızın yeni eklenecek teminatlara bekleme süresi uygulanır.

20. Doğum giderleri teminatında bekleme süresi 12 aydır.

Eksik ve yanlış beyanın olduğu durumlarda yukarıda belirtilen bekleme süreleri gerçekleşse dahi ödeme yapılmaz.

13- SİGORTANIN BİTİŞİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER

Tedavisi devam eden vakalarda teminat, sigorta sona ermiş olsa dahi sigorta bitiş tarihinden itibaren en fazla 10 güne kadar karşılanır.

14-HATALI TEDAVİ

Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavideki hata neticesindeki

sorumluluk bu tedaviyi yapan kurumlar ve doktorlara aittir.

15- ERGOİSVİÇRE HAYAT SİGORTA ACİL HİZMETİ

Tıbbi Danışmanlık Hizmeti ve Kara Ambulansı ;

Sigortalı gerekli olduğu hallerde, 24 saat bir doktorun görev yaptığı tıbbi danışmanlık, yurt çapında kara ambulansı organizasyonunun ve koordinasyonunun yapıldığı Acil Hizmet hattını arayabilir. Bu hizmetin alınabilmesi için değişmeyen alarm merkezi numarası 444 12 12

Yurt içindeki acil vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansı ile nakli sigortacı’nın onay vermesi kaydıyla sağlanır.

Hava Ambulansı;

Yurtiçinde geçerli olmak üzere Ergo İsviçre Hayat’ın anlaşmalı olduğu kurum aracılığı ile Hava Ambulansı hizmet teminatı verilmiştir. Yurt içindeki acil vakalarda, sigortalının bulunduğu yerde tedavisinin imkanı yoksa, bulunduğu yere en yakın olan donanımlı bir sağlık merkezine kara ambulansıyla taşınmasına uygun değilse, sigortalının nakli sigortacı’nın onay vermesi kaydıyla hava ambulansı ve/veya hava taşımacılığı ile sağlanır. Alarm merkezi numarası 0216 544 0 144

16-POLİÇE İPTAL KOŞULLARI

A- SİGORTA ETTİREN VE/VEYA SİGORTALININ VEFATI

A-1 . Sigorta Ettirenin vefatı:

Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır.

Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı/sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi sürdürmek istemeleri halinde sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması halinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş,çocuk) bulunmaması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde: sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır . Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin kanuni varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş,çocuk) bulunması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde, poliçede yer alan diğer sigortalıların sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal edilerek vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

A-2 . Sigortalı/sigortalıların vefatı :
Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefatı halinde, vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa poliçe hükümsüz olur. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından Sigortacıya iletilmesi gerekir.

B-SİGORTA ÜCRETİNİN ÖDENMESİ VE SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI:

Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde nakden ödenir.

Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmemiş ise sigortacının sorumluluğu başlamaz, bu şart poliçenin ön yüzüne yazılır.

Sigorta priminin vadesinde ödenmemesi halinde, sigortacı muaccel sigorta ücret borcunu vadesinde ödememiş olan sigorta ettirene, noter vasıtasıyla veya iadeli taahhütlü mektupla borcunu bir ay içinde ödemesini aksi takdirde sözleşmenin feshedilmiş olacağını bildirir. Bu takdirde sürenin sonunda borç ödenmemiş ise, sözleşme münfesih olur ve sigorta ettiren fesih tarihine kadar geçen müddete ait gün esasına göre hesaplanan ücreti sigortacıya ödemekle yükümlü olur. Sigortalının/ sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunması halinde ise; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak sigortacının hak kazandığı prim tutarı gün esasına göre hesaplanır.

İptal nedeniyle sigortalı/sigorta ettiren’e iade edilecek tutar, sigortacı’nın hakettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigortalının ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigortalının ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir.

Sigortalıya ödenen tazminatlar, sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve sigortalının ödediği primleri aşıyorsa, prim iadesi yapılmaz.

Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir.

MADDE 7 - KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL

Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması veya aile kapsamındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi gibi, kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, Sigortacı teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir.

MADDE 8 - SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ

Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile Sigortacı’nın Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca bu yönetmelikte belirlenen yaş sınırına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır.

Sigortacı yeni sözleşmeyi yaparken ek prim uygulayabilir, sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteyebilir, gerekli gördüğü hallerde sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutabilir, teminatlarda kısıtlamaya gidebilir, sigorta özel şartlarında ve prim tarifesinde değişiklik yapabilir, kullanım nedeniyle ek prim isteyebilir. Sigortacı tarafından sigorta özel şartlarında yapılan değişiklikler her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için muafiyet uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, muafiyet devam edecektir. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Hastalık Sigortası Genel Şartları’nın 5. Maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.

Sigortalının kesintisiz olarak 3 yıl boyunca sigortaya devam etmesi, 61 yaş ve üzerinde olmaması şartıyla, aşağıdaki tanım doğrultusunda yenileme garantisi hakkına sahip olabilir.

YENİLEME GARANTİSİ

Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 yıl boyunca Can Sağlığı Sigortasını devam ettirmesi ve toplam sigortalılık dönemine veya son üç yılına ait ortalama sağlık gideri/prim oranının yüzde 60’ ın altında olması durumunda, sigortalının sağlık riski ve Sigortacı’nın talep edebileceği tetkikleri değerlendirerek, Sigortacı’nın yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda, sigortalının poliçesini yaşam boyu (sigortaya giriş yaşının 50’nin üzerinde olması durumunda ise 75 yaşına kadar) her yıl yeniler. Yenileme garantisi alındıktan sonra ortaya çıkan hastalık durumları ve kullanım nedeni ile ek prim uygulanmaz. Bu dönemde, sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği taktirde, Sigortacı yenileme taahhüdünü yeniden değerlendirir. Yenileme garantisi verilmiş sigortalının deviasyon ve konka ameliyat giderleri kapsam dahilindedir. Aynı zamanda beş yıllık sigortalılık süresini de tamamlamış sigortalının tanısı sigortalılık süresi içinde konulması şartıyla doğuştan gelen hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dahilindedir.

Sigortacı’nın yenileme taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, poliçenin yenilendiği tarihte yürürlükte olan Genel ve Özel Şartlara tabidir. Yenileme garantisi kişiye özel olarak, bu hakkı kazanmış sigortalıya/sigortalılara aittir.

MADDE 9 - TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI

Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş Yapı Kredi Sigorta Kartı verilir. TELEMED24 hizmet ağındaki anlaşmalı hekim muayeneleri dışındaki sağlık kurumları A ve B olmak üzere 2 kategoride tanımlanmıştır. A grubu kurumlar tüm anlaşmalı sağlık kurumlarını kapsamaktadır. Standart, Multi, Ekstra planları A grubu kurumlarda, Eko plan B grubu kurumlarda geçerlidir.

TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından hizmetin alınabilmesi için sigortalıların Yapı Kredi Sigorta Kartlarını yanlarında bulundurmaları gerekmektedir. Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından karşılandıktan sonra, faturaların ve ek evrakların Sigortacı’ya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur. Yapı Kredi Sigorta Kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir.

Sigortacı'nın TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında, Yapı Kredi Sigorta Kartının kullanılarak onay alınması suretiyle, sigortalılar poliçe teminatlarına ve özel şartlarına uygun olarak katılım payı düşüldükten sonra, limitleri dahilinde ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabilirler. Sigortalının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatarak tedavi göreceği durumlarda faturanın doğrudan ödenebilmesi için, yatış öncesi Sigortacı’ya sağlık kurumundan temin edilecek Bildirim Formu’nun yatıştan en geç 24 saat sonrasına kadar iletilerek, Sigortacı’dan onay alınması gerekmektedir. Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün, kurumun Sigortacı'ya Bildirim Formu'nu fakslamasını sağlamalıdır. Poliçe teminat limitleri ve teminat kapsamı dışındaki giderleri sigortalı kendisi öder.

Sigortacı, TELEMED24 hizmet ağındaki listesinde değişim yapma hakkını saklı tutar. TELEMED24 hizmet ağına dahil bir sağlık kurumu ile Sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda, TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarına özel uygulamalar (Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatı kapsamında yurt içinde gerçekleşen giderlerin limitsiz karşılanması, faturaların doğrudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacaktır.

TELEMED24 hizmet ağına dahil A ve B kategorilerindeki sağlık kurumlarının listesi poliçe ekinde gönderilmektedir. Ayrıca bilgi alınmak istendiğinde -www.yksigorta.com.tr- internet adresine başvurulabilir.

Sigortalı, TELEMED24 hizmet ağında gerçekleşmiş ancak Sigortacı tarafından onaylanmamış sağlık giderleri ile TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşen sağlık giderlerini önce kendisi öder ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık Müşteri Hizmetleri’ne veya Bölge Müdürlükleri'ne başvurur.

MADDE 10 - SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ

TELEMED24 hizmet ağında Sigortacı tarafından karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır. Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca Şirket kayıtlarında olmaması durumunda TC Kimlik Numarası ve Vergi Kimlik Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Ödemeler Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü veya Bölge Müdürlükleri'nde bulunan Sağlık Müşteri Hizmetleri tarafından sigortalının banka hesap numarasına havale edilir. Sigortalının yazılı olarak banka hesap numarasını bildirmesi ve ödemenin banka hesabına yatırılmasıyla Sigortacı tamamen ibra edilmiş olacaktır. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10’un (a) fıkrası gereği teminatlarda anlatılan limitlerin yanı sıra “sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan” olarak tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dahilinde karşılanır.

Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.

Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için, aşağıdaki belgelerin Sigortacı'ya iletilmesi gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacı'ya iletilmelidir.

A. HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE

Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce Bildirim Formu doldurularak Sigortacı'ya iletilecektir.

1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor, yatış öncesi tanı konulmasına yönelik yapılan tetkiklerin sonuç raporları
2. Dökümlü hastane faturaları
3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu
4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında, ameliyat öncesi ve sonrası os-nasale grafisi asılları, gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü
5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda laporoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti
6. Her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) müşahede dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet fotokopisi
7. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve / veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve uygulamaya yönelik doktor raporu
8. Malzeme ve protezlerin proforma faturaları.

B. DOKTOR MUAYENELERİNDE

Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu, (Mutlaka doktorun kaşesinin bulunması ve ayrıca doktorun branşının belirli olması gereklidir) klinik branş hekimleri tarafından ultrason kullanılarak yapılan muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu, gerektiğinde tıbbi kayıt.

C. İLAÇ GİDERLERİNDE

1. İlgili doktor reçetesi aslı
2. İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura
3. İlgili ilaç kupürleri ve barkodları (Kupürlerin, ilaç isimleri ve fiyatları okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir.)
4. Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu
5. Gerekli görüldüğünde doktor raporu

D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE

1. Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor
2. İlgili giderleri gösterir faturalar
3. İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar
4. Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendiğine dair) ve tıbbi kayıt

E. FİZİK TEDAVİLERDE

1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.)
2. Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü)

F. DİŞ TEDAVİLERİNDE

1. Diş doktorunun ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu (Doktorun kaşesinin mutlaka bulunması gerekir.)
2. Ağzın grafik şeması
3. İlgili diş doktor raporu
4. Gerektiğinde, yapılan tedavi ile ilgili röntgen

G. AİLE PLANLAMASI GİDERLERLERİNDE

1. Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait diğer faturalar
2. İlgili doktor ve doğum raporu
3. Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonucu gösterir rapor
4. Zorunlu kürtajda jinekolojik USG raporu ve fotoğraf çıktısı aslı, patoloji sonucu ve/veya Beta HCG sonuçları
5. Müşahede dosyası (gerektiğinde)

MADDE 11 - ALARM MERKEZİ (TELEMED24 HATTI)

Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında, 24 saat hizmet veren Yapı Kredi Sigorta Alarm Merkezine aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa sürede ücretsiz ambulans hizmetinden yararlanabilir.

Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı'nı arayarak, 24 saat boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir.

Alarm Merkezi aynı zamanda, hafta içi 18.00'den sonra ve tatil günlerinde, sigortalıların TELEMED24 Anlaşmalı Kurumlarında provizyon işlemlerini de takip etmektedir.

TELEMED24 Hattı 0212 336 09 11

MADDE 12 - KONTROL YETKİSİ

Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü
takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek Sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı her hangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir.

MADDE 13 - SİGORTA PRİMİ

Primler, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sağlık riski, sağlık enflasyonu ve Sigortacının yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca seçilen teminatlar dikkate alınarak ve Sigortalı adayının ikametgah adresine bağlı olarak hesaplanır. İkametgah adresine göre belirlenen primler sigortalının acil durumlar dışında sadece ikamet ettiği ildeki hastanelerin kullanılacağı varsayılarak oluşturulmaktadır.

Eğer sigortalılar acil durumlar dışında fiyatlandırma yapılan il dışındaki sağlık kurumlarını kullanırsa, oluşan fiyat farkı yenileme sırasında prime yansıtılacak olup yenileme işlemi ise gerçek kullanım ili dikkate alınarak yapılacaktır.

Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamında eş ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği talep edildiğinde, Sigortacı’nın ilgili talebi kabul etmesiyle, talep tarihinde yürürlükte olan primler alınır.

MADDE 14 - PRİM ÖDEMELERİ

Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri aşağıda belirtilen tahsilat araçları ile ödenebilir.

Kredi Kartı İle Yapılan Ödemeler:

Poliçe üzerinde yazılı vadelerde, primler, sigortalı veya varsa sigorta ettirenin kredi kartı hesabından tahsil edilir. Hesabın uygun olmaması durumunda, Genel Şartların 7. Maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık gideri ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için, poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili hesapların uygun olmasına dikkat edilmelidir.

Banka Hesabından Sigorta Primi Tahsilatı (SPT) Sistemi İle Yapılan Ödemeler:

Sigortalı veya varsa sigorta ettirenin Yapı ve Kredi Bankası A.Ş.'deki vadesiz tasarruf hesabından, sigorta primlerinin alınması için bankaya talimat verilmesi durumunda, primler bu hesaptan poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde tahsil edilir. Bu tarihlerde hesabın uygun olmaması durumunda Genel Şartların 7. maddesi hükümleri uygulanır.

Çek İle Yapılan Ödemeler:

Sigortalı veya varsa sigorta ettiren poliçede yazılı ödeme tarihlerindeki prim tutarları için çek verebilir. Çekin karşılıksız çıkması durumunda, Genel Şartların 7. maddesi hükümleri uygulanır.

Havale ile Yapılan Ödemeler:

Başvuru aşamasında talep edilirse, Sigortacı tarafından poliçe ile birlikte gönderilen belge ile Sigortacı’nın Yapı ve Kredi Bankası A.Ş.’deki hesabına, prim ödemeleri havale edilebilir. Havale işlemi yapılırken sigortalı adı ve poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır.

MADDE 15 - TEMİNAT KAPSAMI DIŞINDAKİ DURUMLAR

Aşağıda sayılan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve Sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez.

1. Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 2/a, b, c, e, f, g, h’de belirtilen haller teminat kapsamı dışındadır. Madde 2/d’de istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması sonucu oluşan tedavi giderleri ise 1.000.000.000 TL muafiyetle poliçe teminatları dahilinde ödenecektir.
2. Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina.
3. Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b), histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve aile planlaması teminatı kapsamı dışındaki tüm aile planlaması yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri.
4. AIDS ve AIDS'e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi hastalık tedavileri.
5. Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis).
6. Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik işlemle birlikte yapılan diğer girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), nazal valv ile ilgili girişimler, allerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler (fizik tedavi dahil), çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezleri, ağrı tedavi merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri.
7. Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, v.b. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler.
8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar ve kazalar, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların kullanılması ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler.
9. Sigortacıya sigortalanırken bildirilmiş olsa bile poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları. Sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonel herni, adhesyon nüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler. Madde 2’nin 3.bendinde Aile Planlaması Teminatı’nda tanımlandığı şekilde poliçeye eklenmiş ve doğum giderleri Sigortacı tarafından karşılanmış çocuklara ve Madde 8’de tanımlandığı şekilde Yenileme Garantisi verilmiş, kesintisiz olarak 5 yıllık sigortalılık süresini tamamlamış olan sigortalılara tanınan ayrıcalık dışında, ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar. Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler.
10. Madde 2A Yurt içi ve Yurt dışı Hastane Hizmetleri Teminatı'nda belirtilen durumlar dışındaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanlık, atel, boyunluk, dizlik, askı vb., her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzemeler [tekerlekli iskemle, işitme cihazı, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dahil) v.b.] uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderler.
11. Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri.
12. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili her türlü giderler.
13. Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon giderleri, suit oda farkı, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler.
14. Genel sağlık kontrolü (check-up), doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolları, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT.
15. Diş tedavi teminatı alınmış veya trafik kazası sonucu oluşmuş olsa bile, diş implantasyonu ile implantasyon öncesinde ve sonrasındaki ilgili giderler, ortodonti ve ortodontiye bağlı tedaviler, kıymetli madenlerden yapılan kaplamalar ile ilgili giderler.
16. Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi veya tıbbi (medikal) tedaviler ve hastanede yatırılarak yapılan tüm teşhis işlemleri ile ilgili giderler, poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir: Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunların komplikasyonları, her türlü tümör, lipom, verrü, nevüs vb. gibi deriye yönelik yapılan işlemler, kist (deri-deri altı, böbrek, vajinal vb.), polip ve nodüllerin alınması, anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül, pilonidal sinüs vb), GIS Kanamaları, divertiküllere bağlı rahatsızlıklar, sfinkterotomi, her türlü fıtıklar , omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb), higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahatsızlıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları vb.), rahim-yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriosis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları ve taşları (ESWL), mesane rahatsızlıkları, hidrosel, meme rahatsızlıkları ve ameliyatları, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, genizeti, işitme cerrahisi (timpanoplasti, kulağa tüp takılması, stapedektomi vb) ve uyku apnesi cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat (TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları, safra kesesi, safra taşları ve safra kanalları rahatsızlıkları, karaciğer hastalıkları, karaciğer biyopsisi, kist hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları ile ilgili cerrahi girişimler (kaza sonucu hariç), kalp ve damar hastalıkları (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastalık [hipertansiyon, ülser, inşamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn), KOAH, astım, şeker, epilepsi, multipl skleroz, parkinson, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları vb.], tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler (anjio, ERCP vb), artroskopik ve laparoskopik girişimler, kemoterapi, radyoterapi ve kanser tedavisine yönelik diğer giderler ve aile planlaması giderleri.
17. Yapı Kredi Sigorta’da 01/01/2001 tarihinden sonra sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri karşılanmaz. Ancak bu sigortalılara yenileme garantisi verilmiş olması durumunda, tanısı sigortalılık döneminde konan deviasyon ve konka ameliyatları poliçe teminatları doğrultusunda ödenir.
18. Sigortacı’nın Acil Hizmeti dışında yapılan ambülans ve her türlü hava ambulansı taşıma giderleri.
19. Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama, yurt dışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları ve Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler.
20. Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, paraşüt, planör, delta-kanat, balon, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık, motorsiklet ve otomobil vb. tehlikeli sporlar, tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler.
21. Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, Anti Aging Merkezlerinde yapılan tüm işlemler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler.
22. Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve hastalıklarla (iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler.
23. Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler.
24. Yurt dışında gerçekleşen tamamlayıcı limitsiz ayakta tedavi, doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri, küçük müdahaleler, fizik tedavi, ayakta tedavi paketi ve diş tedavi teminatları kapsamındaki giderler
25. Bir yıllık poliçe süresi içerisinde toplam üç aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt dışı hastane hizmetleri teminatı olsa bile yurt dışında gerçekleşen giderler.
26. Sigortacı’nın TELEMED24 Hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu’nun iletilmediği durumlardaki ve onbeş günü geçen hastaneye yatışlarda onbeşinci günden sonra Sigortacı’nın tekrar onayının alınmadığı giderler.
27. T.C.Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaç giderleri.
28. Poliçede çocuk kapsamında sigortalananların, Standart ve Eko Planlarını seçenlerin ve bir önceki yıl da, Aile Planlaması teminatının yer aldığı planlarla sigortalanmamış olanların, Madde 2 de Aile Planlaması teminatı kapsamında yer alan tüm sağlık giderleri
29. Yapı Kredi Sigortada 01/07/2003 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ile ilgili tüm giderleri.
30. Sigorta yılı içinde 180 günü geçen hastanede yatış ve bu süre içinde 90 günü geçen yoğun bakımda yatışla ilgili tüm giderler.
31. Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri.
32. Eko Planda, planın geçerli olduğu Telemed24 hizmet ağındaki kadrolu öğretim üyelerinin uzman doktor ücretinin fark ücretleri.
33. Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler.
34. Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır.

MADDE 16 - YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI

Yurt Dışı Hastane Hizmetleri ve Aile Planlaması teminatları kapsamında yurt dışında gerçekleşen giderler, harcamanın gerçekleştiği ülke parasının, Sigortacı tarafından ödendiği tarihdeki T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak, ilgili ülke parasının T.C.M.B karşılığının olmaması halinde ABD Doları çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar, limitler ve özel şartlar dahilinde Türk Lirası olarak ödenir.

Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta teminatlarından yararlanabilir.

MADDE 17 - BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Sigorta ettiren / sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/ sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu’nun 1290. ve Hastalık Sigortası Genel Şartları’nın 5. Maddesi hükümleri uygulanır. Sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır.

Hastalık Sigortası Genel Şartları Madde 5'e ek olarak, Sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere, Sigorta ettiren / Sigortalının beyan etmediği hastalıklar sözleşmenin yapılmasına engel değilse, Sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ekprim alarak teminat kapsamına alabilir.

MADDE 18 - RÜCU HAKKI

Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Hastalık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.

MADDE 19 - SİGORTA ETTİREN VE/VEYA SİGORTALININ VEFATI

a. Sigorta Ettirenin vefatı:

Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır.

Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı/sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi sürdürmek istemeleri halinde sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması halinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş,çocuk) bulunmaması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde: sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır . Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin kanuni varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş,çocuk) bulunması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde, poliçede yer alan diğer sigortalıların sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal edilerek vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

b. Sigortalı/sigortalıların vefatı :
Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefatı halinde, vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir.

Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından Sigortacıya iletilmesi gerekir.

MADDE 20 - SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER

Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda, sona erme tarihinden önce Sigortacı'ya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları için, teminat limitleri ve özel şartlara tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez.

MADDE 21 - TANIMLAR

ALTERNATİF TIP:

Geleneksel tıp dışında Akupunktur, Çin tedavisi, homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi batı medikal sistemi tarafından henüz kabul görmemiş teknik yöntemler ve disiplinler.

ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU:

Yapı Kredi Sigorta A.Ş ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma gereğince, sigortalıların kartlarını kullanarak veya Yapı Kredi Sigorta A.Ş.’den provizyon alarak limitleri dahilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi ve eczane ve doktor muayenehaneleridir. Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması halinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Yapı Kredi Sigorta A.Ş. için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır.

AYAKTA TEDAVİ:

Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri gibi tedavilerdir.

BAŞVURU FORMU:

Sigortalı adayına ait bilgileri ve istenen teminatları, prim ödeme planını içeren, sigorta ettiren tarafından imzalanması gereken sigortaya başvuru belgesidir. Bu form, sigortacı için bir teklif niteliğindedir; bu formun doldurulması ile sözleşme başlamamakta olup, talebin değerlendirilmesi, primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçenin tanzim edilmesi gerekmektedir.

BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Sigorta ettirenin, sigorta sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında , sigortalı adaylarının mevcut tüm rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir.

BİLDİRİM FORMU

Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur.

HASTALIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır.

HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR

Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.

İSTİSNALAR

Hastalık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe özel şartlarında tanımlı bulunan ve teminat altına alınmayan, sigorta şirketinin ödeme yapmadığı giderlerdir.

İLK YIL İSTİSNALARI

Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında belirtilen , sigortalılığın sadece ilk yılında teminat kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin oluşumu uzun bir periyod gerektirebilmektedir.

İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI

İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır.

KADROLU OLMAYAN DOKTOR

Tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşunun kadrosunda resmi olarak görevli olmayan doktordur.

KAZA

Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.

KOMPLİKASYON

Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur.

KONJENİTAL HASTALIK

Kişinin doğuşu ile varolan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikayetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir.

KRONİK HASTALIK

Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.

MAKUL GİDER

Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan , standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir.

MUACCEL OLMAK

Peşinen ödenmiş sayılması.

MUAFİYET

Sağlık giderlerinde Sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminat yüzdesi veya bir hastalık / risk ile ilgili tüm harcamalar için olabilir.

ÖNCEDEN MEVCUT RAHATSIZLIK

Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık

POLİÇE

Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri, sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir.

POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ

Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği tarihtir. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00)

POLİÇE BİTİŞ TARİHİ

Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona erdiği tarihtir. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00)

POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI

Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Hastalık Sigortası Genel Şartları’nda belirtilen hükümlerin sigorta ettiren/sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır.

POLİÇE TANZİM TARİHİ

Sigortalının doldurmuş olduğu başvuru/yenileme formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir.

PRİM

Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt ettiği teminatlar dahilinde tazminat ödemesi yapmak üzere yaptığı sigorta ettirenden aldığı ücrettir.

PRİM TARİFESİ

Sigortalı adaylarının yaşı, cinsiyeti, ikamet ettiği bölge ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında fiyatların belirlendiği tarifedir.

RİSK/RİZİKO

Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb. koşullardır.

RİSK KABUL YÖNETMELİĞİ

Sigortacının poliçe özel şartları ve mevcut sağlık ürünleri doğrultusunda hazırladığı sigortaya kabul kriterleri, indirim/ek prim uygulamaları gibi bilgilerin yer aldığı yönetmeliktir.

RÜCU

Sigortacının ödediği tedavi masrafları nedeniyle, Sigortalının üçüncü şahıslar nezdinde tüm yasal haklarının sigortacıya geçmesidir.

SAĞLIK BEYANI

Başvuru/yenileme formunda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır.

SİGORTACI

Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur.

SİGORTALI / SİGORTALILAR

Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.

SİGORTA ETTİREN

Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi gibi sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir.

SON DURUM POLİÇESİ

Sigortalı / sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel bilgilerin yer aldığı poliçe.

TAZMİNAT

Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının mevcut teminatları ve poliçe özel, Hastalık Sigortası Genel Şartları dahilinde Sigortacı'nın ödeyeceği bedeldir.

TEMİNAT

Sigortacının sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi halinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir.

TEMİNAT KAPSAMI

Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının tümüdür.

TEMİNAT LİMİTİ

Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat miktarıdır.Yıllık, günlük ya da olay / hastalık başına limit belirlenebilir.

TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nin 6023 sayılı yasasına dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve altı ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek yapılır.

TELEMED24 HİZMET AĞI (ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI)

Yapı Kredi Sigorta ile anlaşması olan ve bu anlaşma gereğince sigortalıların, TeleMed 24 kartlarını kullanarak veya Yapı Kredi Sigorta A.Ş.’den provizyon alarak limitleri dahilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi, eczane ve muayenehanelerden oluşan sağlık kuruluşlarıdır.

VERGİ İNDİRİMİ

193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 1 Ocak 1986 tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Hastalık Sigortası primleri vergi indirimi kapsamındadır.
Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz konusu maddeler, 10 Temmuz 2001 tarih ve 24458 numaralı Resmi Gazete’de yayımlanan 4697 sayılı kanun ile değiştirilerek 7 Ekim 2001 tarihinden sonra geçerli olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir.
Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Hastalık Sigortası primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %5’ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.

Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği Hastalık Sigortası primi, (primin gelirin elde edildiği yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık gelirin %5’ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.

Söz konusu kanundan yararlanabilmek için;

1. Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde Muhasebe Servisine Sağlık Sigortası makbuzunu vermeniz,
2. Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık Sigortası makbuzundaki prim tutarını gelir vergisi beyanamesinde belirtmeniz yeterlidir.

YAPI KREDİ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI)

Yapı Kredi Sigorta'nın poliçede adı geçen kişiler adına, anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi için hazırladığı manyetik kartlardır.

YATARAK TEDAVİ

Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği tedavilerdir.

YATIŞ ONAYI

Yapı Kredi Sigorta A.Ş. nin anlaşmalı sağlık kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme taahhüdüdür.

YENİLEME

Sigorta süresinin bitiminde Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda karşılıklı anlaşma ile yeni sözleşmenin yapılmasıdır.

YENİLEME GARANTİSİ

Sigortacının, Özel Şartlarda belirtilen kriterler sağlandıktan sonra verdiği sağlık riski ve kullanım nedeniyle ek prim talep edilmeden poliçenin yenilenmesi durumudur.

YENİLEME FORMU

Yenilemesi yapılacak sigortalının dolduracağı kişisel ve sağlık beyanı bilgileri ile poliçe teminat limitleri ve ödeme planının yer aldığı formdur.

ZEYİLNAME

Poliçenin yürürlükte iken, meydana gelen değişikliğini belirten poliçenin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülen ek sigorta sözleşmesidir.

C- Poliçenin iptali veya beyan edilmeyen hastalıkların kapsam dışında bırakılması :

MADDE 20 - SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER

Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda, sona erme tarihinden önce Sigortacı'ya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları için, teminat limitleri ve özel şartlara tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez.

MADDE 21 - TANIMLAR

ALTERNATİF TIP:

Geleneksel tıp dışında Akupunktur, Çin tedavisi, homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi batı medikal sistemi tarafından henüz kabul görmemiş teknik yöntemler ve disiplinler.

ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU:

Yapı Kredi Sigorta A.Ş ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma gereğince, sigortalıların kartlarını kullanarak veya Yapı Kredi Sigorta A.Ş.’den provizyon alarak limitleri dahilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi ve eczane ve doktor muayenehaneleridir. Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması halinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Yapı Kredi Sigorta A.Ş. için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır.

AYAKTA TEDAVİ:

Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri gibi tedavilerdir.

BAŞVURU FORMU:

Sigortalı adayına ait bilgileri ve istenen teminatları, prim ödeme planını içeren, sigorta ettiren tarafından imzalanması gereken sigortaya başvuru belgesidir. Bu form, sigortacı için bir teklif niteliğindedir; bu formun doldurulması ile sözleşme başlamamakta olup, talebin değerlendirilmesi, primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçenin tanzim edilmesi gerekmektedir.

BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ

Sigorta ettirenin, sigorta sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında , sigortalı adaylarının mevcut tüm rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir.

BİLDİRİM FORMU

Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur.

HASTALIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır.

HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR

Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.

İSTİSNALAR

Hastalık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe özel şartlarında tanımlı bulunan ve teminat altına alınmayan, sigorta şirketinin ödeme yapmadığı giderlerdir.

İLK YIL İSTİSNALARI

Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında belirtilen , sigortalılığın sadece ilk yılında teminat kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin oluşumu uzun bir periyod gerektirebilmektedir.

İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI

İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır.

KADROLU OLMAYAN DOKTOR

Tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşunun kadrosunda resmi olarak görevli olmayan doktordur.

KAZA

Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.

KOMPLİKASYON

Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur.

KONJENİTAL HASTALIK

Kişinin doğuşu ile varolan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikayetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir.

KRONİK HASTALIK

Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır.

MAKUL GİDER

Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan , standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir.

MUACCEL OLMAK

Peşinen ödenmiş sayılması.

MUAFİYET

Sağlık giderlerinde Sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminat yüzdesi veya bir hastalık / risk ile ilgili tüm harcamalar için olabilir.

ÖNCEDEN MEVCUT RAHATSIZLIK

Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık

POLİÇE

Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri, sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir.

POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ

Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği tarihtir. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00)

POLİÇE BİTİŞ TARİHİ

Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona erdiği tarihtir. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00)

POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI

Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Hastalık Sigortası Genel Şartları’nda belirtilen hükümlerin sigorta ettiren/sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır.

POLİÇE TANZİM TARİHİ

Sigortalının doldurmuş olduğu başvuru/yenileme formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir.

PRİM

Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt ettiği teminatlar dahilinde tazminat ödemesi yapmak üzere yaptığı sigorta ettirenden aldığı ücrettir.

PRİM TARİFESİ

Sigortalı adaylarının yaşı, cinsiyeti, ikamet ettiği bölge ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında fiyatların belirlendiği tarifedir.

RİSK/RİZİKO

Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb. koşullardır.

RİSK KABUL YÖNETMELİĞİ

Sigortacının poliçe özel şartları ve mevcut sağlık ürünleri doğrultusunda hazırladığı sigortaya kabul kriterleri, indirim/ek prim uygulamaları gibi bilgilerin yer aldığı yönetmeliktir.

RÜCU

Sigortacının ödediği tedavi masrafları nedeniyle, Sigortalının üçüncü şahıslar nezdinde tüm yasal haklarının sigortacıya geçmesidir.

SAĞLIK BEYANI

Başvuru/yenileme formunda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır.

SİGORTACI

Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur.

SİGORTALI / SİGORTALILAR

Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir.

SİGORTA ETTİREN

Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi gibi sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir.

SON DURUM POLİÇESİ

Sigortalı / sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel bilgilerin yer aldığı poliçe.

TAZMİNAT

Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının mevcut teminatları ve poliçe özel, Hastalık Sigortası Genel Şartları dahilinde Sigortacı'nın ödeyeceği bedeldir.

TEMİNAT

Sigortacının sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi halinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir.

TEMİNAT KAPSAMI

Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının tümüdür.

TEMİNAT LİMİTİ

Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat miktarıdır.Yıllık, günlük ya da olay / hastalık başına limit belirlenebilir.

TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nin 6023 sayılı yasasına dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve altı ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek yapılır.

TELEMED24 HİZMET AĞI (ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI)

Yapı Kredi Sigorta ile anlaşması olan ve bu anlaşma gereğince sigortalıların, TeleMed 24 kartlarını kullanarak veya Yapı Kredi Sigorta A.Ş.’den provizyon alarak limitleri dahilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi, eczane ve muayenehanelerden oluşan sağlık kuruluşlarıdır.

VERGİ İNDİRİMİ

193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 1 Ocak 1986 tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Hastalık Sigortası primleri vergi indirimi kapsamındadır.
Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz konusu maddeler, 10 Temmuz 2001 tarih ve 24458 numaralı Resmi Gazete’de yayımlanan 4697 sayılı kanun ile değiştirilerek 7 Ekim 2001 tarihinden sonra geçerli olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir.
Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Hastalık Sigortası primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %5’ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.

Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği Hastalık Sigortası primi, (primin gelirin elde edildiği yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık gelirin %5’ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir.

Söz konusu kanundan yararlanabilmek için;

1. Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde Muhasebe Servisine Sağlık Sigortası makbuzunu vermeniz,
2. Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık Sigortası makbuzundaki prim tutarını gelir vergisi beyanamesinde belirtmeniz yeterlidir.

YAPI KREDİ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI)

Yapı Kredi Sigorta'nın poliçede adı geçen kişiler adına, anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi için hazırladığı manyetik kartlardır.

YATARAK TEDAVİ

Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği tedavilerdir.

YATIŞ ONAYI

Yapı Kredi Sigorta A.Ş. nin anlaşmalı sağlık kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme taahhüdüdür.

YENİLEME

Sigorta süresinin bitiminde Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda karşılıklı anlaşma ile yeni sözleşmenin yapılmasıdır.

YENİLEME GARANTİSİ

Sigortacının, Özel Şartlarda belirtilen kriterler sağlandıktan sonra verdiği sağlık riski ve kullanım nedeniyle ek prim talep edilmeden poliçenin yenilenmesi durumudur.

YENİLEME FORMU

Yenilemesi yapılacak sigortalının dolduracağı kişisel ve sağlık beyanı bilgileri ile poliçe teminat limitleri ve ödeme planının yer aldığı formdur.

ZEYİLNAME

Poliçenin yürürlükte iken, meydana gelen değişikliğini belirten poliçenin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülen ek sigorta sözleşmesidir.

C-1. Bu poliçe, sigortalının kabul formunda verdiği tüm bilgilerin tam ve doğru olduğu kabul edilerek düzenlenmiştir. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir. Bu konuda yasal mevzuat uygulanacaktır.
C-2. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde bulunması veya eksik beyanda bulunması halinde poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek ve alınan prim iade edilmeyecektir. Ya da sigortacının isteğine bağlı ve seçimlik olarak sigortalının varlığından haberdar olduğu halde sağlık beyanında belirtmediği, sigortacı tarafından sonradan tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dışında bırakılarak poliçesi devam edecektir.

Sigorta şirketi bu konu ile ilgili seçimlik geri alım hakkı ve haklarını saklı tutar

D- RÜCU HAKKI

Sigortacı, poliçenin özel şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan , bu yüzden uğradığı ve uğrayacağı tüm zararlar ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir.

Sigortacının herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak değerlendirilemez.

17- ANLAŞMALI SAĞLIK KURULUŞLARI

Sigortalı anlaşmalı kurumlara gittiğinde, yatarak tedavi teminat kapsamına giren durumlarda ve fizik tedavi , ileri tanı yöntemleri (MR,MR Anjio, Kolonoskopi, endoskopi vb.) faturanın ödenebilmesi için sigortacı nın poliçe özel ve genel şartları kapsamında ve poliçe limit ve % oranında anlaşmalı kuruma yazılı onay vermesi gerekmektedir.

Sigortalının, ayakta tedavi gördüğü durumlarda ise anlaşmalı kurumlara sigorta kartı ve poliçesini birlikte göstermesi halinde poliçe limitleri, özel ve genel şartlar dahilinde sağlık hizmetlerinden yararlanacaktır.

Sigortalı anlaşmalı sağlık kurumları dışında kalan kuruluşlarda yaptığı masrafları,fatura ve gerekli belgeleri iliştirilmiş şekilde sigortacı'ya gönderebilir.

18-MÜŞTERİ HİZMETLERİ VE 24 SAAT PROVİZYON HİZMETİ

Sigortalılar gerekli olduğu hallerde her türlü problemde kendilerine yardımcı olacak

“Müşteri Hizmetleri” birimini mesai saatleri içinde aşağıdaki telefondan arayabilirler.

0216 544 0 544

Sigortalılar anlaşmalı kurum, anlaşmalı doktor ve anlaşmalı eczanelerde tedavi görmeleri esnasında 24 saat provizyon hizmetimizden yararlanabilirler.