VİP SILVER , VIP
GOLD , VIP PLATINUM
Aşağıdaki Özel Şartlar 01 Şubat 2007 tarihinden itibaren geçerlidir.
1-
SİGORTA TEMİNATININ KONUSU
Ergoİsviçre Hayat Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı
olarak geçecektir), bu
sigorta poliçesi ile, sigortalının, hastalık ve kazaların yaratacağı sağlık
giderlerini, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve bu Özel Şartlarda yazılı
hususlarla, ilgili ürüne ait teminat ve
limitler dahilinde teminat altına alır.
2-
TANIMLAR
SAĞLIK
KURUMU:
Bulunduğu ülkenin yasalarına uygun olarak ruhsatı olan,
her zaman en az bir ruhsatlı doktor ve hemşire bulunduran ve bilimsel tedavi
metodları kullanarak cerrahi yada diğer sağlık hizmetlerinin verildiği yataklı
sağlık kuruluşlarıdır.
DOKTOR:
Bulunduğu ülkenin yasalarına uygun olarak çalışma
ruhsatı olan, hastane veya kliniklerde görev alan veya muayenehane açabilen
kişidir.
ANLAŞMALI
SAĞLIK KURUMU:
Sigorta sözleşmesi ile birlikte
sigortalıya anlaşmalı kurumlar listesi ile (kuruluş anlaşmalarında belirli
aralıklarla güncelleme işlemi yapılmakta olup listenin en son güncel hali www.ergoisvicrehayat.com.tr adresinde yer
almaktadır) sağlık sigortası kartı
verilir.Sigortalılar bu anlaşmalı
kurumlarda tedavi olduklarında sigortacı
dan provizyon almak koşulu ile sigorta sözleşmesinde kayıtlı limitler, özel ve
genel şartlar dahilinde sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler.
ANLAŞMALI
OLMAYAN SAĞLIK KURUMU:
Poliçe ekinde verilen “ Anlaşmalı sağlık kurumları
listesi“ nde bulunmayan veya bu listede bulunduğu halde poliçe ve/veya ilgili teminat için geçersiz olduğu
belirtilmiş hastane , laboratuvar, poliklinik, münferit tıp doktorları, eczane
vb... özel ve / veya tüzel kişiler ile bu kişilerin bünyesinde hizmet verdiği
halde, bu kişilerle sigortacı’nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul
etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen doktorları kapsamaktadır.
HASTANEDE
YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR
Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem
altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar.
ANLAŞMALI
ECZANE:
Sigortalıların hastanelerden ve
doktorlardan aldıkları reçetelerini temin edebilecekleri sigorta sözleşmesi
ekinde belirtilen özel anlaşmalı eczanelerdir.
YILLIK
LİMİT:
Sigortalı’nın Sigorta Sözleşmesi
süresince teminat tablosunda belirtilen teminatlarla ilgili harcamalarından
Sigortacı tarafından karşılanacak yıllık azami
tutardır.
MUAFİYET:
Sağlık giderlerinde
özel şartlar gereği ödenebilecek olmasına rağmen sigortacı tarafından sözleşme
gereği karşılanmayacak olan sigortalının
ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet herhangi bir özel veya kamusal sigorta
veya sandık, kurum tarafından karşılanmayıp, sigortalının cebinden çıkan tutar
olarak hesaplanacaktır.
KAZA:
Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi
dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır.
ÖNCEDEN
VAROLAN HASTALIKLAR:
Sözleşme yapılırken veya daha
öncesinden mevcut olup; sigortalının bildiği veya bilmediği ve bildiği halde beyan etmediği veya beyan
ettiği her türlü rahatsızlıklar
ve şikayetler.
ACİL
DURUM:
Acil haller; ani gelişen hastalık,kaza, yaralanma ve
benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden en erken dönemde en
yakın sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale
yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya
sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.
Günlük yaşamda sık karşılaşılan acil haller aşağıda
yer almaktadır.
Ancak aşağıdaki
tanımlamalar oldukça basitleştirilmiş şekilde, yol gösterici olmaları
amacıyla yapılmışlardır. Tıbbi bilgisi olmayan kişilerin sadece aşağıdaki
bilgilere dayanarak ya da bir sağlık personelinin kendisine telefonda iletilen
bilgilere dayanarak aciliyet değerlendirmesi yapması zaman zaman mümkün
olmayabilir. Sağlık durumunun aciliyet teşkil edip etmediğinin sigortacı
tarafından değerlendirileceğini unutmayınız.
• Suda Boğulma: Solunum ya da kalp
durması durumları veya hastanın genel durumda boğulmaya yol açacak derecede
akciğerlere su girişinin olduğu durumlar.
• Trafik Kazası: Omurga yaralanmaları ve
kanamalı kırıkların olduğu akut durumlar. O an için hastanın durumunu
etkilemese bile iç kanamaya yol açabilecek ciddiyette göğüs, karın ya da kafa
travmaları. Vücutta büyük kanamaya yol açan; araç parçalarının yol açtığı
kesici, delici yaralanmalar.
• Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga,
vb: Bu ve benzeri nedenlerle; organ zedelenmesine hayatı tehdit edecek
derecede kanamayı veya ilerleyen saatlerde hayatı tehdit edecek derecede genel
durum bozulmasına yol açabilecek; kesici delici alet yaralanmaları, kunt
travmalar, yanıkların olduğu durumlar.
• Yüksekten Düşme: Trafik kazalarında
anlatılan durumun aynısı
• Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması: 2.
maddedeki durumlara ek olarak yapılan işe has acil durumlar. Örn: Zehirli
gazların solunması, kimyasal maddelerin içilmesi ya da kişinin üzerine
dökülmesi, parmak, el, ayak, kol veya bacağın kısmen ya da tamamen kopması.
• Elektrik çarpması: Yanık, organ hasarı
yapabilecek ya da kalp ritmini bozabilecek derecede ciddi elektrik çarpmaları.
• Donma, Soğuk çarpması: Hayati
fonksiyonları etkileyecek şoka götürebilecek, uzuvlarda kangren yapabilecek
derecede soğuğa maruz kalınması.
• Isı çarpması: Kalp ritmini, tansiyonu
ya da bilinç durumunu etkileyecek derecede güneş etkisinde ya da sıcak ortamda
kalma durumları.
• Ciddi Yanıklar: Büyük sıvı kaybına,
organ kaybına ya da cilt hasarına yol açabilecek genişlikte ateş, kimyasal
madde, elektrik vb. yanıkları. Solunum yollarında daralmaya yol açabilecek
derecede duman ya da sıcak hava solunmuş olması.
• Ciddi Göz Yaralanmaları: Gözde hasara
yol açabilecek ciddiyette kesici, delici alet yaralanması, kunt travma ya da
kimyasal madde teması.
• Zehirlenmeler: Olay anında yaşamsal
fonksiyonları bozmuş olan ya da ilerleyen saatlerde bozma ihtimali yüksek olan
maddelerin ağızdan alınması, kimyasal maddelerin cilde teması ya da zehirli
gazların solunması.
• Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar: Kalp
ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji
ya da tansiyon düşmesi durumları.
• Omurga ve Alt Extremite Kırıkları: Büyük
dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları.
• Dekompresyon Hastalığı: Mesleki,
sportif vb. nedenlerle derin dalış durumundayken kontrolsüz ve hızlı şekilde
yüzeye çıkılması nedeniyle oluşan, halk arasında vurgun yemek olarak tabir
edilen durum.
• MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler: Geçirilmekte
olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının
beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.
• Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri: Geçirilmekte
olan astım krizi, ciddi solunum yetersizliğine yol açabilecek suda boğulma,
yabancı cisim yutma, alerjik reaksiyon, solunum yolu yanıkları.
• Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum: Kişinin
bilinç durumunda bozulmaya yol açabilecek bayılma, kalp travması, sara krizi
vb. durumlar.
• Ani Felçler: Beyin kanaması, omurga
yaralanması vb. nedenlerle kişinin uzuvlarının ya da tüm vücudunun hareket
kabiliyetini ya da hissetme kabiliyetini yitirmesi.
• Ciddi Genel Durum Bozukluğu: Yaşlılık,
besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle
kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması.
• Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon
hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale)
ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede yükselmesi. Ortalama
39,5°C ve üzeridir fakat bunun altında da olabilir.
• Diabetik ve üremik Kanama: Diabet
(şeker hastalığı) ve böbrek
yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına
(koma) kadar girebilecek durumlar.
• Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ
Hastalığı
• Akut Batın: Mide, barsak gibi içi boş
organların delinmesi, barsak tıkanması ya da düğümlenmesi, safra yollarının taş
veya iltihap nedeniyle tıkanması, apandist, pankreatit gibi ciddi organ
iltihaplanmaları, barsak ya da periton arterlerinde tıkanma vb. gibi acil
cerrahi müdahale gerektiren, karın içi organlarla ilgili hastalıkların ortaya
çıkması.
• Akut Masif Kanamalar: Genellikle
travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış
kanamalar.
• Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir
sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek
bilinç durumunda değişikliklere yol açabilecek beyin ve beyni çevreleyen zarla
ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.
• Renal Kolik: Böbrek taşlarının yol
açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek
şiddetli ağrı oluşturan durum.
• Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber
olan Baş ağrıları: Şiddetli baş ağrısı ve kusmanın bir arada olduğu
nedeni bilinmeyen durumlar. Baş ağrısını bilinç kaybının takip ettiği durumlar.
• Yeni Doğan Komaları: Yeni doğanlarda
bilinç kaybına yol açan her türlü durum.
TÜRK
TABİPLER BİRLİĞİ ASGARİ ÜCRET TARİFESİ:
Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanmış ve sağlık
alanında uygulanan tüm işlemlerin sabit bir birimle belirlenmiş olduğu
tarifedir.
TÜRK
TABİPLER BİRLİĞİ KATSAYISI:
Belirli dönemlerde Tabip Odaları tarafından
açıklanan ve yukarıda tarifi yapılan birimlerle
çarpılmak sureti ile sağlık alanında
uygulanan işlemlerin asgari ücretini belirlemeye
yarayan katsayıdır.
ALTERNATİF TIP:
Akupunktur, ayurveda, Çin
tedavisi, homeoterapi, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi geleneksel tedavi
yöntemleri.
SAĞLIK BEYANI
Başvuru formunda belirtilen
sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta
ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır. Sigortalılardan sadece ilk
yıl sağlık beyan formu doldurulması istenecektir. Sigortacı,yenilemelerde gerek görmesi halinde sigortalı ve/veya
sigorta ettirenin sağlık beyan formu doldurmasını talep edebilir.
RİSK KABUL YÖNETMELİĞİ
Sigortacının poliçe özel
şartları ve mevcut sağlık ürünleri doğrultusunda hazırladığı sigortaya kabul
kriterleri, istisna, ek prim ve limit uygulamaları gibi bilgilerin yer aldığı
yönetmeliktir.
KÖTÜYE
KULLANMA
Sigortalının herhangi bir hastalık, kaza veya
açıklanabilir bir duruma bağlı olmaksızın aşırı kullanılmasıdır.
KADROLU
DOKTOR
Sigortalının tedaviyi
gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşun kadrosunda görevli olan doktordur.
KADROLU
OLMAYAN DOKTOR
Sigortalının tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık
kuruluşunun kadrosunda görevli olmayan doktordur.
ERGO İSVİÇRE HAYAT BEBEĞİ
Ebeveynlerinin her ikisininde Ergoİsviçre Hayat
Sigorta’da en az 1 yıl aynı poliçede aynı teminatlarla sigortalı olmaları ve annenin doğum teminatına
hak kazanması koşulunda yenidoğan doğduğu günden itibaren tüm hastalıkları ile
sigortalanır. Doğumu izleyen 15 gün içinde bebeğin poliçeye eklenmemesi halinde
bu hakkını kaybeder. Sigortalının doğum masraflarını başka bir güvenlik
kuruluşundan karşılaması halinde, bu haktan yararlanabilmesi için doğum
eyleminden bir ay önce bebeğin sigortalanmasına yönelik sigortacıya bildirimde
bulunulması gerekir.
Ergoisviçre Bebeği hakkının sürmesi için Anne ve Babanın
çocukla birlikte ve aynı teminatlarla sigortalanmaya devamı gerekir.
3-
SÖZLEŞME TEMİNATLARI
Bu teminatlar poliçede
yazılı olan limit ve teminat kapsamı dahilinde geçerlidir. Poliçe başlangıcı sırasında belirlenen
teminat ve limitler poliçe yılı içerisinde değiştirilemez. Yenileme
dönemlerinde de teminat ve limit arttırımına yönelik talepler risk
değerlendirme biriminin görüşleri doğrultusunda değerlendirilir.
A.1
–Yatarak Tedavi Giderleri
“Türk Tabipler Birliği asgari ücret” tarifesinde
belirtilen (safra kesesi ameliyatı, mide ameliyatı,fıtık ameliyatı vb.) 149 birimin üzerinde olan ve/veya hastanede
en az 24 saat kalmayı gerektiren her türlü durum bu teminattan karşılanır.
Hastaneye yatmadan da tedavisi mümkün olan hastalıkların yatarak tedavi
edilmesi halinde masraflar bu teminat dışında kalır.
1.VIP
SILVER; B tipi anlaşmalı
kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman doktoru tarafından yada sigortacının B tipi
anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak TTB asgari ücret tarifesine göre 149
birimin üzerindeki cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır. TTB asgari
ücret tarifesine göre 149 birim ve altındaki işlemler %80 kapsamla karşılanır.
Doktorun akademik ünvanı olduğu durumlarda da kadrolu
uzman doktor ücreti kadar ödeme yapılır.
Anlaşmalı
sağlık kurumlarında kurumun kadrolu
olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum doktorları ile anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret
tarifesinin en fazla 1 katı kadar ödeme
yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri
ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %60 kapsamla karşılanır.
Sigortalının kendi isteği doğrultusunda refakat ücreti
talep etmediği durumlarda hastanenin kadrolu uzmanı olmayan doktorları ve
anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler
Birliği asgari ücret tarifesinin en fazla 1,1 katı kadar ödeme yapılır.
Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet
ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla 2 gün içindeki hastane
giderleri
sağlık kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın
poliçe özel şartları çerçevesinde ödenir. Tedavinin 2 günü aşması durumunda;
sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve sigortacının
onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı kurum
koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe özel
şartları çerçevesinde anlaşmasız
kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı
kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.
2.
VIP GOLD;. Florence Nightingale Hastaneler grubu hariç anlaşmalı
kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman doktoru tarafından yada sigortacının
anlaşmalı doktorları tarafından yapılacak TTB asgari ücret tarifesine göre 149
birimin üzerindeki cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır. TTB asgari
ücret tarifesine göre 149 birim ve altındaki işlemler %80 kapsamla karşılanır.
Doktorun akademik ünvanı olduğu durumlarda da kadrolu
uzman doktor ücreti kadar ödeme yapılır.
Anlaşmalı
sağlık kurumlarında kurumun kadrolu
olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum doktorları ile anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret
tarifesinin en fazla 2 katı kadar ödeme
yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri
ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %70 kapsamla karşılanır.
Sigortalının kendi isteği doğrultusunda refakat ücreti talep
etmediği durumlarda hastanenin kadrolu uzmanı olmayan doktorları için ve anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret
tarifesinin en fazla 2,1 katı kadar
ödeme yapılır.
Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda gerçekleşen tedavilerde aciliyet
ortadan kalkana kadar ancak her
halukarda en fazla 4 gün içindeki
hastane giderleri sağlık kurumunun anlaşmalı
olup olmadığına bakılmaksızın poliçe özel şartları çerçevesinde ödenir.
Tedavinin 4 günü aşması durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam
etmek istemesi ve sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları
çerçevesinde anlaşmalı kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı
olmadığı durumlarda poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmasız kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu
kurumdan anlaşmalı kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.
3.VIP
PLATINIUM ;
Anlaşmalı kurumlarda; o kurumun kadrolu uzman yada akademik
ünvana sahip doktorları tarafından yada sigortacının anlaşmalı doktorları
tarafından yapılacak cerrahi girişimler %100 kapsamla karşılanır.
Anlaşmalı
sağlık kurumlarında kurumun kadrolu
olmayan doktorları ve anlaşmasız sağlık kurum doktorları ile anlaşmasız doktorlar için Türk Tabipler Birliği asgari ücret
tarifesinin en fazla 3 katı kadar ödeme
yapılır. Anlaşmasız kurumlarda yapılacak cerrahi yada medikal yatış giderleri
ise poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak %80 kapsamla karşılanır.
Acil durumlarda , anlaşmasız kurumlarda
gerçekleşen tedavilerde aciliyet ortadan kalkana kadar ancak her halukarda en fazla
6 gün içindeki hastane giderleri sağlık
kurumunun anlaşmalı olup olmadığına bakılmaksızın
poliçe özel şartları çerçevesinde ödenir. Tedavinin 6 günü aşması
durumunda; sigortalının tedaviye aynı kurumda devam etmek istemesi ve
sigortacının onaylaması halinde poliçe özel şartları çerçevesinde anlaşmalı
kurum koşullarında ödeme yapılır. Sigortacının onayı olmadığı durumlarda poliçe
özel şartları çerçevesinde anlaşmasız
kurum koşullarında ödeme yapılır.Sigortalının bulunduğu kurumdan anlaşmalı
kuruma acil nakli sigortacı tarafından sağlanacaktır.
Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye’ de
mevcut olmadığı yönünde Sağlık kurulu kararı alınması durumunda yurt dışında hastanede yatarak yapılması
gereken tedaviler, ameliyatlar poliçede belirtilen limit dahilinde özel ve
genel şartlar kapsamında karşılanır. Sağlık kurulu sigortalıyı tedavi eden
hekim, sigorta şirketi tarafından belirlenen hekim ve bu iki hekimin onayı ile
belirlenecek üniversitede öğretim görevlisi olan üçüncü bir hekimden oluşur.
Doğuştan gelen hastalıklar bu teminat
kapsamında yer almamaktadır.
A.2- Hastane oda, yoğunbakım, refakat giderleri
Sigortalının yatar
hasta olarak tedavi gördüğü sağlık kuruluşunda yattığı her tam gün için sağlık
kuruluşunda yatış sebebini belirten tıbbi bir raporun eklenmesi ile hastane ,
refakat, yemek giderleri özel ve genel şartlara uygun olarak poliçede
belirtilen limit ve % muafiyet oranında ödenir. Hastanede kişi başına kalış
gün süresi sigorta sözleşmesi yılı süresince 180 gün olup yoğun bakımda yatış gün süresi bu süre
içinden 90 gün ile sınırlıdır. Normal oda yatışlarında 1 gün , yoğun bakım
yatışı ise 2 gün üzerinden hesaplanarak toplam yatış süresi olan 180 günden
düşülür.
Hastane
oda ücretlerinde, tek kişilik 1. Sınıf hastane oda ücretleri esas alınır.
A.3 –Kemoterapi_Radyoterapi_Dializ giderleri
Kemoterapi, radyoterapi ve dializ
ile ilgili tüm masraflar poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve
genel şartları dahilinde ödenir.
A.4- Hastane içi tedavi giderleri
Sigortalının yatar hasta olarak tedavi
görmesi sırasında ,hastane oda,
refakatçı
ve ameliyat masrafları dışında kalan
harcamaları (doktor ,ilaç, tahlil, röntgen gibi)
yatılan her tam gün için poliçede belirtilen limit ve poliçe özel
ve genel şartları dahilinde ödenir.
A.5- Ameliyat öncesi/sonrası tetkik
teminatı
Ameliyatla sonlanan bir tedavinin en fazla iki ay öncesinde ve ameliyatı takiben sigortalının hastaneden
taburcu olmasından en fazla iki ay
sonrasında aynı sağlık sorunu ile ilgili olmak üzere yapılan tanı ve takibe yönelik
tetkikler poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel şartları dahilinde
ödenir.
A.6- Suni
uzuv giderleri
Sigortalının bir kaza veya hastalık
sonucu fonksiyon kaybına uğramış bir organının fonksiyonlarını yerine koyma
amacıyla; tedavisinin suni uzuv gerektirmesi halinde gerekli olacak suni uzuv
ve rekonstrüktif protezler (suni el, kol, bacak ve ayak , estetik dışı nedenlerle yapılan meme protezi)
poliçede yazılı limit dahilinde yatarak tedavi kapsamında karşılanır. Suni uzuv
teminatı sadece kullanılan aparat (malzeme) içindir. Önceden varolan
maluliyetler için kullanılacak suni uzuvlar , önceden varolan suni uzuvların
yenilenmesi , diş protezleri , penil protez ve meme protezi (estetik amaçlı)
poliçe kapsamı dışındadır.
A.7-Ameliyat
malzemeleri
Sigortalının poliçe teminatları kapsamına giren ameliyatları için
gerekebilecek canlı yada kadavradan alınan doku ve plak, vida, çivi , tel, fixatör,stent, ventilasyon tüpü,
şant suni damar, greft, IOL, port, gibi implant edilen inorganik malzemeleri ve
bu malzemelerin implantı için gerekli alet ve cihazların kullanımı, kalp pili , kalp kapakçığı , eklem protezleri (kalça
, diz , disk vb. protezi) poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve
genel şartları dahilinde ödenir.
A.8-
Küçük Müdahaleler
Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen
149 birimin altında olan müdahaleler (her türlü atel ve alçı uygulaması
gerektiren durumlar; mide yıkanması; yanık debridmanı ve pansumanı; yara
pansumanı; her türlü yara dikişi; sonda uygulanması; yabancı cisim çıkarılması;
burun tamponu; serum takılması; tırnak çekilmesi ve tırnak yatağı revizyonu;
maksiller sinüs ponksyon ve lavajı; abse ve hematom drenajı; koterizasyon;
kriyoterapi vb. işlemler) ve hastanede 24 saatten az müşahade altında tutulmayı
gerektiren zabıtlı trafik kazaları ; zehirlenmeler ve acil medikal yatışlar bu teminattan
karşılanır.
A.9-
Evde Bakım
Sigortalının anlaşmalı sağlık
kuruluşundaki yatarak tedavi sonrasında , söz konusu tedavinin devamı için ;
sadece tıbbi yada yardımcı tıbbi personel tarafından yapılan evde tıbbi bakım
ve tedavilerine ilişkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve
genel şartları dahilinde bu teminattan karşılanır. Bakım ve tedavi sırasında
kullanılan basit sarf malzemelerinin dışında kalan tıbbi cihazlara (solunum
cihazı,havalı yatak, çok fonksiyonlu hasta karyolası,oksijen tüpü, pamp
cihazları vb.) ait kiralama yada satın alma giderleri teminat kapsamında
değildir. Evde bakım hizmetinin uygulanabilmesi için sigortacı, sigortalı ve
sigortalının doktorunun onayı olması gerekmektedir. Evde bakım süresi bir
sigorta yılı için devamlı yada aralıklarla Vıp
Gold poliçesinde 1 ayı, Vıp Platinum poliçesinde ise 2 ayı geçemez. Vıp Silver poliçesinde bu teminat yer
almamaktadır.
A-10 Tıbbi Malzeme Teminatı
Sigortalının sigorta süresi içerisinde
meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu
uygulanan tedavisinin bir parçası olarak
vücuda dışardan destek olacak şekilde ve
sadece tıbbi amaçlarla kullanılan,
taşınabilir kişiye özel atel,elastik bandaj,
ortopedik bot, tabanlık, korse, varis çorabı,
boyunluk , dizlik, bileklik, kol askısı,
oturma simidi, aerochamber cihazından ibaret
tıbbi malzemeler poliçede belirtilen
yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde
karşılanır.
A-11 Ameliyat sonrası fizik tedavi ve rehabilitasyon teminatı
Ameliyat veya yoğun bakım gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay
içerisinde gerçekleşen ve söz konusu tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik
tedavi ve rehabilitasyon giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleşmiş
olmalarına bakılmaksızın Vıp Silver
poliçesinde 5 seans , Vıp Gold poliçesinde 7 seans ve Vıp Platinum poliçesinde
10 seans ile sınırlı olup teminatın limitleri, poliçenin özel ve genel
şartları dahilinde ödenir.
A-12 Kontrol amaçlı mammografi ve meme
ultrasonografisi :
40 ve üstü yaşlardaki bayan sigortalıların kontrol amaçlı tıbbi
bir talep olmaksızın çektirdikleri mammografi ve meme ultrasonografisine ait
giderler, sigortacının önceden belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırılması
koşulu ile Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1
kez ve Vıp Platınum poliçesinde yılda 1 kez
%100 oranında karşılanacaktır. Bu teminatla ilgili yetkilendirilmiş
olan kuruluşlar dışındaki giderler teminat dışındadır.
A-13 Kontrol amaçlı PSA (Prostat Spesifik Antijen)
:
40 ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı tıbbi bir talep
olmaksızın yaptırdıkları PSA tetkikine ait giderler, sigortacının önceden
belirlediği sağlık kuruluşlarında yaptırılması koşulu ile Vıp
Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp
Platınum poliçesinde yılda 1 kez %100 oranında karşılanacaktır. Bu
teminatla ilgili yetkilendirilmiş olan kuruluşlar dışındaki giderler teminat
dışındadır.
A-14 Yurdışı Seyahat Teminatı :
Yurtdışında kalış
süresinin 30 günün altında kaldığı ve tedavi amaçlı olmayan yurt dışı seyahatleri
esnasında oluşabilecek sağlık giderleri yurt içindeki koşullara tabii olarak
poliçede yazılı yıllık teminat limiti ve % muafiyeti kapsamında karşılanır.
A-15
Check_Up teminatı
40 ve
üstü yaşlardaki sigortalıların her
yıl için başvuru formunda belirtilmiş
check up panellerinden bir
tanesini seçerek poliçe ekinde belirtilen sağlık kurumlarında önceden randevu
ve provizyon alınması şartı ile kullanabileceği bir teminattır. Vıp Silver poliçesinde 3 yılda 1 kez, Vıp
Gold poliçesinde 2 yılda 1 kez ve Vıp Platinum poliçesinde yılda 1 kez %100
oranında karşılanacaktır.
Bu teminat poliçe priminin en az % 50 sinin ödenmesinden
sonra kullanılabilir.
A-16
Doğum giderleri teminatı
Normal doğum, sezaryenle
doğum, doğum ve gebeliğin neden olduğu rahatsızlıklar,
düşük tehdidi, gebelik kusmaları, doğum öncesi ve sonrası
komplikasyonlar, hamileliğin 12.haftasından sonra gerçekleşen düşükler vb. özel ve genel
şartlara uygun olarak poliçede belirtilen limit ve % muafiyet
oranında karşılanır.
Doğum teminatında bekleme süresi 12 aydır.
Hamileliğin gerçekleşmesi durumunda 2 ay
içerisinde sigortacıya bildirilmesi gereklidir.
Poliçede tanımlanmış yıllık limit her bir doğum için tanımlı olup
gebeliğin birden fazla poliçe dönemine yayılması halinde gebeliğin başladığı poliçede belirlenmiş limit doğum gerçekleşene
kadar devam eder. ( doğum yeni poliçede gerçekleşse dahi.) Yenilemede gebeliğin başladığı poliçedeki limitin bakiyesi yeni poliçeye
aktarılır. Yeni bir gebeliğin gerçekleşmesi halinde ise limit yeniden başlar.
Gebeliğin gerçekleşmesi durumunda
·
teminat limiti
arttırılamaz,
·
üst teminatlı ürüne
geçilmez,
·
Kazanç paylaşımından
yararlanamaz.
Diğer sigorta şirketlerinden birinde sigortalılıkları sona
erdikten sonra sigortacı tarafından
sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalılara
ilk yıl doğum teminatına ait giderler ödenmez.
Yeni doğan bebek ile ilgili giderler, doğumdan hemen sonra, bebek
hastaneden çıkmadan, sağlıklı yeni doğan bebekle ilgili rutin doktor muayene,
ilaç ve rutin tetkik (Açlık kan şekeri, tiroid tarama testi, fenilketonüri, kan
grubu tayini) giderleri Annenin Doğum Giderleri teminatından kalan limit dahilinde ödenir. Ancak bebeğin kuvöz
masrafları, doğuştan gelen rahatsızlıkları ve bunların komplikasyonları (Düşük
tartılılık, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik hastalık, doğum travması
vb.) ve/ veya doğum giderlerinden karşılanacağı yazılı durumlar dışında tedaviye ihtiyaç doğması halinde; EİH bebeği hakkını kazanmış ve poliçesi varsa
yenidoğan ın kendi poliçesinden karşılanır.
[ Kısırlaştırma ( tüp ligasyonu ve vasektomi) , spiral uygulaması
, implanon vb.. ]gibi sık tekrarlanmayan doğum kontrol yöntemleri poliçede
belirtilen limitler dahilinde ilgili teminattan karşılanır. Sık tekrarlanan (
doğum kontrol hapı, kondom vb. ) doğum kontrol yöntemleri teminat kapsamı
dışındadır.
B-AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI
Sigortalının yatar hasta olarak tedavi görmesi dışında,
doktor, ilaç tahlil, ve röntgen masrafları sigorta sözleşmesinde belirtilen
yıllık limit ve yüzde muafiyet oranında
sigorta sözleşmesi özel ve genel şartlarına uygun olarak bu teminattan
ödenir. Ayakta tedavi teminatı sadece T.C sınırları içinde geçerlidir.
B.1 -Doktor Muayene:
Hastanede yatar hasta olmaksızın, tıp
doktoru tarafından yapılacak muayenelere ait
giderler, serbest meslek makbuzuyla
belgelenmesi durumunda ve doktor tarafından
tam olarak doldurulmuş hastalık bildirim
formu ekinde olmak koşulu ile sigorta
sözleşmesinde yazılı yıllık teminat limiti,
katılım /muafiyet oranında özel ve
genel şartlara uygun olarak Ayakta Tedavi teminatından ödenir.
B.2 -Reçeteli İlaç:
Ruhsatlı bir hekim
tarafından verilen ilaçlar, poliçede
yazılı yıllık teminat limiti ve katılım /muafiyet oranında karşılanır..
Hastanede yatarken
kullanılan ilaçlar, yatarak tedavi teminatından karşılanır.
B.3 -Tanı Amaçlı İnceleme: